患者は陰性、それでも検査は必要―針刺し事故で「自分の血液」を調べる理由

状況の整理

・受傷者：25歳の臨床研修医。採血後、採血管へ分注する際に使用済みの針で自分の指を刺した（針刺し事故）。 ・曝露源（患者）：鼠径ヘルニアの手術目的で入院した59歳の男性。7日前の術前検査でB型肝炎ウイルス（HBV）、C型肝炎ウイルス（HCV）、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染は指摘されていない。 ・初期対応：汚染部位からの血液の絞り出しと流水洗浄は済んでいる。 ・不明な点：研修医自身の感染症検査結果やHBワクチンの接種歴・HBs抗体価は記載されていない。

考え方

針刺し事故後の対応は、①受傷直後の局所処置（流水と石けんによる十分な洗浄）、②曝露源患者の感染状況の確認、③受傷者の受傷時点での感染・免疫状態の確認（ベースライン検査）、④必要に応じた曝露後予防（PEP：post-exposure prophylaxis）、⑤一定期間の追跡検査、という流れで進める。 本問の患者は術前検査でHBV・HCV・HIVいずれも陰性であるため、原則として抗HIV薬の予防内服や、HBs抗体含有免疫グロブリン（HBIG）・HBワクチンによる緊急の曝露後予防は必要ない。 一方で、受傷者自身の検査は省略できない。理由は次のとおりである。 ・受傷時点で研修医がすでにHBV・HCV・HIVに感染していないことを確認しておかなければ、後日陽転した場合に、今回の事故による感染か、以前からの感染かを区別できない。業務中の針刺し事故は労働者災害補償保険（労災）の対象となり、事故と感染との因果関係を示すためにも受傷時のデータが必要である。 ・HBs抗体を測定すれば、研修医がHBVに対する免疫を持っているかが分かり、今後の予防（ワクチン接種の要否）の判断材料になる。 ・患者の術前検査は7日前のものであり、感染直後で抗体がまだ陽性化していない時期（ウインドウ期）である可能性はゼロではない。そのため受傷者側の経過観察の起点となるデータを取っておく意義がある。 したがって、洗浄の後に行う対応として適切なのは、研修医本人のHBs抗原、HBs抗体、HCV抗体、抗HIV抗体の血液検査（あわせて肝機能検査）である。

針刺し事故後の標準的な対応の流れ

1. 受傷部位を流水（と石けん）で十分に洗浄する。血液を絞り出すこともあるが、消毒薬の効果は証明されていない。 2. 速やかに上司・感染対策部門へ報告し、所定の手順（施設のマニュアル）に従う。 3. 曝露源患者の感染状況を確認する。不明であれば同意を得てHBs抗原、HCV抗体、抗HIV抗体などを検査する。HBs抗原陽性であればHBe抗原も調べる（HBe抗原陽性はウイルス量が多く感染性が高いことを示す）。 4. 受傷者のベースライン検査（HBs抗原、HBs抗体、HCV抗体、抗HIV抗体、肝機能）を行い、HBワクチン接種歴も確認する。 5. 曝露源の状況に応じた曝露後予防を行う。 6. 追跡検査を行う（おおむね6か月〜1年。受傷後1、3、6か月などに肝機能や抗体を再検する）。

病原体ごとの感染リスクと曝露後予防

・HBV：針刺しによる感染率は、患者がHBe抗原陽性の場合で約30%と高い。患者がHBs抗原陽性かつ受傷者がHBs抗体陰性（またはワクチン未接種）であれば、HBIGとHBワクチンを併用する。これにより感染の大部分（90%以上）を防ぐことができる。受傷者がすでにHBs抗体陽性（10 mIU/mL以上）であれば処置は原則不要である。 ・HCV：感染率は約2%（文献により1.8〜3%程度）。有効な曝露後予防（ワクチン・免疫グロブリン・予防内服）は確立していないため、追跡検査で早期に感染を発見し、感染が判明すれば直接作用型抗ウイルス薬（DAA）で治療する。 ・HIV：感染率は約0.3%。患者がHIV陽性の場合は、抗HIV薬の予防内服をできるだけ早く（可能なら2時間以内）開始し、4週間継続する。予防内服により感染リスクを大きく低下させることができる。

ウインドウ期

感染が成立していても、血中の抗体が検出可能になるまでには一定の期間があり、この間は抗体検査が陰性となる。これをウインドウ期という。曝露源の検査が陰性でも理論上は感染の可能性が残るため、受傷者の追跡検査が行われる。

予防の基本

・すべての患者の血液・体液・分泌物・排泄物などを感染の可能性があるものとして扱う（標準予防策：スタンダードプリコーション）。 ・使用済みの針はリキャップせず、ただちに専用の耐貫通性廃棄容器に捨てる。採血管への分注には安全器材（ホルダー採血や分注用器具など）を用いる。 ・医療従事者は事前にHBワクチンを接種し、HBs抗体陽性を確認しておくことが推奨される。 ・国内では血液・体液曝露事例の情報収集・解析にEPINet日本版（エピネット日本版）の報告書式が用いられている。