βグルカンが語る「真菌の肺炎」―AIDS患者のすりガラス陰影をどう読むか

所見の整理

・43歳男性。半年前からの倦怠感と10 kgの体重減少（68 kg→58 kg）という消耗症状がある。 ・既往歴にB型急性肝炎（性感染のリスクを示唆）と35歳での帯状疱疹（細胞性免疫低下の手がかり）がある。 ・前額・鼻唇溝の黄白色鱗屑を伴う紅斑（脂漏性皮膚炎）、口腔内の多発白苔（口腔カンジダ症）、両側頸部の多数のリンパ節腫脹、白血球減少（3,100/μL）がみられる。 以上から、HIV感染症による細胞性免疫不全が背景にあると考えられる。

肺病変の評価

・経過: 1か月前から微熱と乾性咳嗽が始まり、2週前から38℃超の発熱、1週前から労作時呼吸困難と、週単位で亜急性に進行している。一般的な感冒薬では改善していない。 ・身体所見: 両側胸部でfine crackles（間質性病変を示唆）を聴取する。 ・血液ガス: PaO2 76 Torrと低酸素血症があり、過換気によりPaCO2 34 Torr、pH 7.47の呼吸性アルカローシスとなっている。 ・画像: 胸部エックス線写真とCTで、両側肺にびまん性・ほぼ左右対称に広がるすりガラス陰影を認める。空洞や明らかな結節、胸水は目立たない。 ・検査: β-D-グルカン486 pg/mLと著明高値。CRPは0.6 mg/dLと低めである。

診断

細胞性免疫低下のある患者で、乾性咳嗽・発熱・労作時呼吸困難が亜急性に進行し、両側びまん性すりガラス陰影、低酸素血症、β-D-グルカン著明高値を伴うという組み合わせは、ニューモシスチス肺炎（PCP）の典型像である。聴診所見や咳嗽の程度に比べて低酸素血症が目立つこと、CRPがあまり上がらないことも本症に合致する。病原体Pneumocystis jiroveciiは真菌に分類され、細胞壁の(1→3)-β-D-グルカンを反映して血清β-D-グルカンが上昇する。PCPはAIDS指標疾患であり、本例はAIDSを発症したHIV感染症と考えられる。

ニューモシスチス肺炎（PCP）の概要

・病原体: Pneumocystis jirovecii（かつては原虫と考えられ、Pneumocystis cariniiと呼ばれた）。現在は真菌に分類される。エルゴステロールを細胞膜にほとんど持たないため、アムホテリシンBやアゾール系は効かない。 ・背景: HIV感染症（CD4 200/μL未満が目安）のほか、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬・抗癌薬の使用者など、細胞性免疫低下のある患者に発症する。日本でAIDS指標疾患として最も多いのがPCPである。 ・経過: HIV感染者では数週にわたり緩徐に進行することが多い。非HIV患者（ステロイド使用者など）では急速に進行し重症化しやすい。 ・検査所見: 低酸素血症（労作時に顕著）、β-D-グルカン上昇、LDH上昇、KL-6上昇など。画像では両側びまん性のすりガラス陰影が典型で、嚢胞（ニューマトセル）を形成し気胸を起こすこともある。 ・診断: 誘発喀痰やBALでの菌体証明（Grocott染色、Diff-Quik染色など）またはPCR。 ・治療: 第一選択はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）を21日間。副作用などで使えない場合はペンタミジン静注、アトバコンなど。中等症以上（room airでPaO2 70 Torr未満、またはA-aDO2 35 Torr以上）では副腎皮質ステロイドを併用する。本例ではA-aDO2は約150−34/0.8−76≒32 Torrと算出され、この基準を満たさない。 ・予防: CD4 200/μL未満などではST合剤による一次予防を行う。 ・HIV感染症の治療: 抗HIV療法（ART）はPCP治療開始後、早期（おおむね2週以内）に開始することが推奨されている。

AIDS患者の肺病変の主な鑑別

・PCP: 両側びまん性すりガラス陰影、β-D-グルカン高値。 ・結核: 上肺野の浸潤影・空洞、ただし進行例では非典型像。 ・細菌性肺炎: 急性発症、区域性・大葉性の浸潤影、CRP高値。 ・CMV肺炎: すりガラス陰影を示すがβ-D-グルカンは正常。 ・Kaposi肉腫の肺病変、クリプトコックス症、非結核性抗酸菌症など。