帯状疱疹、口腔カンジダ、脂漏性皮膚炎―点がつながると見えてくる「減るリンパ球」
第109回医師国家試験 B問題 第50問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，50～52の問いに答えよ。 43歳の男性。発熱を主訴に来院した。 現病歴：半年前から全身倦怠感を自覚していた。1か月前から37℃前半の微熱と乾性咳嗽とが出現した。2週前に自宅近くの診療所を受診し総合感冒薬を処方されたが改善しなかった。そのころから体温は38℃を超えるようになり，1週前から階段昇降時に呼吸困難を自覚するようになった。精査のため診療所から紹介されて受診した。 既往歴：22歳時にB型急性肝炎。35歳時に帯状疱疹。 生活歴：会社員。独身。一人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親がうつ病で通院治療中。 現症：意識は清明。身長173 cm，体重58 kg（半年前は68 kg）。体温38.6℃。脈拍96/分，整。血圧104/58 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。前額と鼻唇溝とに黄白色の鱗屑を伴う紅斑を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に多発する白苔を認める。頸静脈の怒張を認めない。径1～2 cmのリンパ節を右頸部に7個，左頸部に5個触知する。心音に異常を認めない。両側の胸部にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。腸雑音は正常である。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球454万，Hb 15.1 g/dL，Ht 42％，白血球3,100，血小板12万。血液生化学所見：総ビリルビン0.9 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.6 mg/dL，β-D-グルカン486 pg/mL（基準10以下）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.47，PaCO2 34 Torr，PaO2 76 Torr，HCO3− 24 mEq/L。胸部エックス線写真（A）と胸部CT（B）とを別に示す。
この患者の白血球分画で割合が減少しているのはどれか。
- a.単球
- b.好酸球
- c.好中球
- d.好塩基球
- e.リンパ球
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年での帯状疱疹、口腔カンジダ症、脂漏性皮膚炎、全身性リンパ節腫脹、体重減少、性感染症の既往といった所見が重なる場合は、HIV感染症による細胞性免疫低下を疑います。HIVはCD4と補助受容体CCR5・CXCR4を介してCD4陽性Tリンパ球に感染・破壊するため、AIDS期にはリンパ球数と白血球分画に占めるリンパ球の割合が低下し、CD4/CD8比は逆転します。単球もHIVに感染しますが大きくは減らず、好中球などはリンパ球減少に伴って割合が相対的に上がるのが一般的です。CD4数ごとに起こりやすい日和見感染症の目安とあわせて理解しておくと、ウイルスの標的という基礎知識から検査所見や合併症まで一貫して説明でき、無症候期の段階でHIVに気づく臨床力にもつながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・43歳男性。半年前からの全身倦怠感、半年で68 kg→58 kgという10 kg（約15%）の体重減少があり、慢性の消耗性疾患が背景にある。 ・既往歴: 22歳でB型急性肝炎（性交渉で感染しうる疾患であり、性感染症のリスクがあった可能性を示す）、35歳で帯状疱疹（若年での発症は細胞性免疫の低下を疑うきっかけになる）。 ・身体所見: 前額と鼻唇溝の黄白色鱗屑を伴う紅斑は脂漏性皮膚炎の典型像で、HIV感染者に高頻度にみられ重症化しやすい。口腔内の多発白苔は口腔カンジダ症を示す。両側頸部に多数の小リンパ節腫脹（全身性リンパ節腫脹の一部）がある。両側胸部のfine cracklesは間質性病変を示唆する。 ・検査: 白血球3,100と減少、血小板12万と軽度減少。β-D-グルカン486 pg/mLと著明高値で深在性真菌感染症を示す。CRPは0.6 mg/dLと炎症所見の割に低い。動脈血ガスはPaO2 76 Torrと低下し、PaCO2 34 Torrの過換気による呼吸性アルカローシス（pH 7.47）を伴う。 ・画像: 胸部エックス線写真・CTで両側びまん性のすりガラス陰影を認める。
診断へのプロセス
若年〜中年の男性で、体重減少・倦怠感などの消耗症状に加え、若年での帯状疱疹、口腔カンジダ症、脂漏性皮膚炎、全身性リンパ節腫脹と、細胞性免疫低下を示す所見が重なっている。B型肝炎の既往から性感染のリスクもうかがわれ、まずHIV感染症を想起すべき症例である。そのうえで、亜急性に進行する乾性咳嗽・発熱・労作時呼吸困難、両側びまん性すりガラス陰影、β-D-グルカン高値、低酸素血症がそろえば、ニューモシスチス肺炎（PCP）と考えられる。PCPはAIDS指標疾患であり、本例はHIV感染症がAIDSを発症した状態と診断される（確定にはHIV抗体スクリーニングと確認検査を行う）。
設問の考え方
HIVはCD4分子（ケモカイン受容体CCR5・CXCR4を補助受容体とする）を介してCD4陽性Tリンパ球（ヘルパーT細胞）に感染し、これを持続的に破壊・減少させる。CD4陽性T細胞は末梢血リンパ球の大きな部分を占めるため、AIDS期にはリンパ球の絶対数が減り、白血球分画に占めるリンパ球の割合も低下する。本例の白血球減少（3,100/μL）も主にリンパ球の減少を反映していると考えられる。
選択肢考察
- ×a. 単球
単球（マクロファージ）もCD4を少量発現し、HIVが感染してウイルスの貯蔵庫となりうるが、単球が大きく破壊されて数が減るわけではない。AIDSで特徴的に減少する分画ではなく、リンパ球が減る分、分画上の割合はむしろ相対的に保たれるか上昇しうる。
- ×b. 好酸球
好酸球はHIVの主な標的ではなく、AIDSで特徴的に減少する分画ではない。好酸球増多は寄生虫感染やアレルギー、薬剤反応などで問題となり、本例の病態で割合が減る根拠はない。
- ×c. 好中球
進行したHIV感染症や、ST合剤・ガンシクロビルなどの薬剤で好中球減少がみられることはあるが、HIVの直接の標的は好中球ではない。本例ではリンパ球が選択的に減少するため、分画上の好中球の割合は相対的に上昇するのが一般的である。
- ×d. 好塩基球
好塩基球は末梢血白血球の1%前後とごく少なく、AIDSで特徴的に減少する分画ではない。好塩基球の増加は慢性骨髄性白血病などで注目される所見である。
- ○e. リンパ球
HIVはCD4陽性Tリンパ球に感染し、これを破壊して数を減らす。CD4陽性T細胞は末梢血リンパ球の主要な構成要素であるため、AIDS期にはリンパ球数が減少し、白血球分画でもリンパ球の割合が低下する。本例の白血球減少もこれで説明できる。
HIV感染症の自然経過
・急性感染期: 感染後2〜6週ころに発熱、咽頭痛、リンパ節腫脹、皮疹など伝染性単核球症様の症状が出ることがある。ウイルス量が急増し、CD4数が一時的に低下する。 ・無症候期: 数年〜10年程度。症状は乏しいが、CD4陽性T細胞は年単位で徐々に減っていく。この時期にも帯状疱疹、口腔カンジダ症、脂漏性皮膚炎、全身性リンパ節腫脹などがみられることがあり、HIV感染を疑う手がかりとなる。 ・AIDS期: CD4数が著しく低下し、AIDS指標疾患（日和見感染症・悪性腫瘍など）を発症した状態。
CD4数と日和見感染症の目安
・CD4 200/μL未満: ニューモシスチス肺炎（PCP）のリスクが高まり、予防投与（ST合剤）の対象となる。 ・CD4 100/μL未満: トキソプラズマ脳症、クリプトコックス髄膜炎など。 ・CD4 50/μL未満: サイトメガロウイルス網膜炎、播種性非結核性抗酸菌症など。 結核や口腔カンジダ症、帯状疱疹は比較的CD4数が保たれた段階でも起こりうる。
HIV感染症の検査所見
・リンパ球減少、CD4陽性T細胞数の減少、CD4/CD8比の低下（CD8陽性T細胞は相対的に増えることが多く、比は1未満に逆転する）。 ・血小板減少（免疫性機序など）、高γグロブリン血症（B細胞の多クローン性活性化による）がみられることがある。 ・診断は、スクリーニング検査（抗原抗体同時検出法など）で陽性の場合、確認検査（抗体確認検査やHIV-RNA定量）で確定する。
POINT
・HIVの標的はCD4陽性Tリンパ球であり、AIDSではリンパ球数・リンパ球の割合が減少する。CD4/CD8比は低下（逆転）する。 ・若年の帯状疱疹、口腔カンジダ症、脂漏性皮膚炎、全身性リンパ節腫脹、体重減少、性感染症の既往はHIV感染症を疑う手がかりである。 ・CD4 200/μL未満でPCPのリスクが高まる。