高齢者の鼻血は「鼻だけの問題」じゃない―止血を妨げる全身の背景を問診で見抜く

Kiesselbach部位（キーゼルバッハ部位）は鼻中隔前下端の粘膜で、前篩骨動脈・蝶口蓋動脈・大口蓋動脈・上唇動脈の枝が吻合して網目状の血管叢をつくっている。粘膜が薄く、指で触れやすく乾燥にもさらされやすいため、鼻出血の大部分（約80〜90%）はここから起こる。 小児や若年者のKiesselbach部位からの出血は、鼻いじりや乾燥など局所の要因によるものが大半で、圧迫で止まることが多い。一方、高齢者の鼻出血では、局所の要因に加えて全身的な背景が出血を起こしやすくしたり、止血を妨げたりしていることが少なくない。高齢者は複数の疾患を抱え、多くの薬を内服している（多病・多剤）ことが多いためである。 そこで病歴聴取では「出血を助長する全身的要因があるか」を意識する。止血に関わる要素は、(1)血小板、(2)凝固因子、(3)線溶系、(4)血管（血管壁と血圧）に分けて考えると整理しやすい。 ・血小板・凝固の異常をもたらす薬剤：抗血小板薬、抗凝固薬を内服する原因となる疾患（脳梗塞、心房細動、虚血性心疾患、深部静脈血栓症など） ・凝固因子の産生低下・血小板減少：肝機能障害（肝硬変など）、腎不全、血液疾患 ・血管側の要因：高血圧症、動脈硬化 選択肢のうち、これらの観点から出血に関係するものを選べばよい。白内障や慢性閉塞性肺疾患は、それ自体が止血機構に影響を与えるものではない。

鼻出血の好発部位

・Kiesselbach部位（鼻中隔前下端）：鼻出血の大部分を占める。小児から成人まで多く、前鼻鏡で直接見える部位なので、圧迫や焼灼で止血しやすい。 ・鼻腔後方（蝶口蓋動脈領域など）：高齢者や高血圧・動脈硬化のある患者に多い。出血量が多く、前方からは出血点が見えにくいため、止血に難渋することがある。

鼻出血の原因

・局所的要因：鼻いじり、外傷、乾燥、鼻炎・副鼻腔炎、鼻・副鼻腔の腫瘍など ・全身的要因： 　血管の要因…高血圧症、動脈硬化、遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病） 　血小板の要因…抗血小板薬、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）、白血病・再生不良性貧血 　凝固の要因…抗凝固薬、肝機能障害、血友病、von Willebrand病、ビタミンK欠乏 　その他…腎不全（尿毒症による血小板機能低下）

鼻出血の初期対応

座位でやや前かがみにし、血液を飲み込まないよう口から吐き出させる。鼻翼を両側から指で10分以上しっかり圧迫する（Kiesselbach部位を押さえることになる）。止まらなければ、血管収縮薬と表面麻酔薬を含ませたガーゼでタンポンを行い、出血点が見えれば電気凝固や化学焼灼を行う。後方出血にはバルーンカテーテルなどによる後鼻孔タンポン、さらに難治例では動脈結紮や血管内塞栓術が選択される。