「自然に任せたい」に応える医療―終末期がん患者の在宅看取りと人工栄養の考え方

所見の整理

・84歳の高齢女性。6か月前に肺転移を伴う高度進行胃癌（Stage IV相当）と診断されたが、抗癌化学療法などの積極的治療は本人が拒否し、自宅で療養してきた。 ・2週前から全身倦怠感と食欲低下が進行している。がん悪液質が進んでおり、推定余命は1か月程度とされている。つまり終末期（エンドオブライフ期）にある。 ・一方で、内服薬は飲めており、軟らかい食事を1日600 kcal程度は口から摂れている。経口摂取の経路はまだ保たれている。 ・長男夫婦と同居しており介護者がいる。本人・家族ともに延命治療を望まず、「自然に任せたい」という意思がはっきりしている。

考え方

終末期医療の方針決定で最も重視すべきは、判断能力のある本人の意思（自己決定）であり、それを家族と医療・ケアチームが共有したうえで方針を決める（厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」、いわゆるアドバンス・ケア・プランニング〈ACP〉の考え方）。本例では本人と家族の意思が一致しており、延命目的の新たな医療介入を始める理由はない。 また医学的にも、進行したがん悪液質（不応性悪液質）では栄養を補給しても体重・筋肉量の回復はほとんど期待できず、余命1か月程度の段階で人工的な水分・栄養補給（静脈栄養や経管栄養）を積極的に行うと、浮腫・胸水・腹水・気道分泌物の増加などでかえって苦痛を増やすことがある。この時期の目標は栄養状態の改善ではなく、症状緩和と生活の質（QOL）の維持である。 以上から、経口摂取できる範囲で好きなものを食べてもらいながら、訪問診療・訪問看護などの在宅医療を導入し、倦怠感や疼痛などの症状緩和を行いつつ住み慣れた自宅で最期を迎える支援（在宅での看取り）が最も適切である。

がん悪液質

がん悪液質は、通常の栄養補給では完全には回復しない骨格筋量の持続的な減少（脂肪量の減少は伴うことも伴わないこともある）を特徴とする多因子性の症候群であり、進行性の機能障害をもたらす。国際的な合意（Fearonら, 2011）では、前悪液質・悪液質・不応性悪液質の3段階に分けられる。不応性悪液質は抗癌治療に反応しない進行がんで、全身状態が不良かつ予測される余命が3か月未満の段階を指し、栄養療法で体重を戻すことは目標とせず、症状緩和と苦痛の軽減が中心になる。

終末期の輸液・栄養

日本緩和医療学会の輸液に関するガイドラインでも、予後が1か月程度以下と見込まれる終末期がん患者では、積極的な輸液がQOLを改善するという根拠は乏しく、体液貯留症状（浮腫・胸水・腹水・気道分泌物）を悪化させうることが示されている。経口摂取ができる間は、楽しみとしての食事を大切にし、口腔ケアや口渇への対処などで苦痛を和らげる。

人生の最終段階における意思決定

・本人の意思が確認できる場合は、本人による意思決定を基本とし、家族と医療・ケアチームが繰り返し話し合って方針を決める。 ・本人の意思が確認できない場合は、家族などが本人の意思を推定し、それを尊重する。推定できなければ、本人にとって最善の方針を関係者で話し合って決める。 ・このように、将来の医療・ケアについて本人を中心に話し合いを繰り返すプロセスをアドバンス・ケア・プランニング（ACP、愛称「人生会議」）という。

在宅での看取りを支える体制

在宅療養支援診療所などによる訪問診療（24時間の連絡・往診体制）、訪問看護、介護保険サービス（末期がんは40歳以上であれば介護保険の特定疾病に該当する）などを組み合わせ、患者の症状緩和と家族の介護負担の軽減を図る。