「内」の名に惑わされるな―腹腔の中にとどまる網嚢孔ヘルニア

問われているテーマ

ヘルニアとは、臓器や組織が本来あるべき腔から、先天的または後天的に生じた裂隙（ヘルニア門）を通って別の場所へ脱出した状態をいう。腹部のヘルニアは、脱出する先によって大きく2つに分けられる。 ・外ヘルニア：腹腔内の臓器が、壁側腹膜でできた袋（ヘルニア嚢）に包まれたまま、腹壁や骨盤壁の弱い部分を通って腹腔の外（皮下や大腿部など）へ脱出するもの。鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、臍ヘルニア、閉鎖孔ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニアなど、臨床で遭遇するヘルニアの大部分がこれにあたる。 ・内ヘルニア：臓器が腹腔の外へは出ず、腹腔内に存在する生理的な陥凹・孔、あるいは腸間膜や大網の異常な裂孔に入り込むもの。網嚢孔ヘルニア、傍十二指腸ヘルニア、腸間膜裂孔ヘルニア、大網裂孔ヘルニア、盲腸周囲ヘルニア、S状結腸間膜窩ヘルニアなどがある。

正解を導く考え方

各選択肢について「脱出した臓器が腹腔の外に出るのか、腹腔の中にとどまるのか」を考えればよい。名前に「内」が付く内鼠径ヘルニアは、鼠径部の腹壁から体外方向へ脱出する外ヘルニアであり、内ヘルニアとは別物である点に注意する。網嚢孔（Winslow孔）は腹腔の本体（大腹膜腔）と網嚢をつなぐ腹腔内の孔であり、ここに腸管が入り込む網嚢孔ヘルニアが内ヘルニアである。

臨床的な特徴

内ヘルニアは体表から膨隆として触れないため、身体診察だけでは診断が難しい。開腹歴のない人に原因不明の腸閉塞が起きたときには、外ヘルニア（特に鼠径部・大腿部・閉鎖孔）を確認するとともに、内ヘルニアも鑑別に挙げ、腹部造影CTで腸管の位置異常や腸間膜血管の走行異常を評価することが大切である。内ヘルニアは嵌頓して絞扼性腸閉塞に至ると腸管壊死をきたすため、緊急手術が必要となる。

ヘルニアの構成要素

・ヘルニア門：臓器が脱出する出口となる裂隙。 ・ヘルニア嚢：脱出臓器を包む袋。外ヘルニアでは壁側腹膜からなる。 ・ヘルニア内容：脱出した臓器（小腸、大網、結腸、卵巣など）。

ヘルニアの状態による分類

・還納性（可動性）：脱出臓器を腹腔内に戻せる状態。 ・非還納性：癒着などで戻せないが、血流障害はない状態。 ・嵌頓：ヘルニア門で締め付けられて戻らなくなった状態。血流が途絶すると絞扼となり、腸管壊死・穿孔・腹膜炎に至る。 ・Richterヘルニア：腸管の全周ではなく、腸間膜の反対側の腸管壁の一部だけが嵌頓したもの。内腔が完全には閉塞しないため腸閉塞症状が軽く、診断が遅れて壊死・穿孔に至りやすい。大腿ヘルニアや閉鎖孔ヘルニアで起こりやすい。

主な内ヘルニア

・傍十二指腸ヘルニア：十二指腸周囲の腹膜窩（Landzert窩、Waldeyer窩など）に小腸が入り込む。内ヘルニアの中では比較的多く、左側が多い。 ・腸間膜裂孔ヘルニア：小腸間膜や結腸間膜の先天的な欠損孔に腸管が入り込む。小児にも起こる。 ・網嚢孔（Winslow孔）ヘルニア：本問の選択肢。 ・術後内ヘルニア：胃切除後のRoux-en-Y再建や腹腔鏡下胃バイパス術後に、人工的にできた間隙（Petersen間隙など）に小腸が入り込む。近年の内ヘルニアの原因として重要である。 ・盲腸周囲ヘルニア、S状結腸間膜窩ヘルニア、大網裂孔ヘルニアなど。

主な外ヘルニアの整理

・外鼠径ヘルニア：内鼠径輪から鼠径管を通り、外鼠径輪から陰嚢方向へ脱出。最多。下腹壁動静脈の外側。 ・内鼠径ヘルニア：Hesselbach三角から直接脱出。高齢男性。下腹壁動静脈の内側。 ・大腿ヘルニア：大腿輪から脱出。鼠径靱帯より尾側。中高年女性。嵌頓しやすい。 ・閉鎖孔ヘルニア：閉鎖管から脱出。痩せた高齢女性。Howship-Romberg徴候。 ・臍ヘルニア：乳児では自然閉鎖が多い。成人では肥満・妊娠・腹水が誘因。 ・腹壁瘢痕ヘルニア：手術創部に発生。