仰臥位にした途端の悪心と低血圧―帝王切開の麻酔で「子宮を左へ」押す理由
第109回医師国家試験 A問題 第21問
国試問題にチャレンジ
31歳の初産婦。骨盤位で選択的帝王切開を受けるため妊娠38週に入院した。手術室で静脈路確保後に側臥位で脊髄くも膜下麻酔を施行された。皮膚切開予定部位の消毒のため仰臥位となったところ，3分後に悪心を訴えた。意識は清明。呼吸数18/分。脈拍96/分，整。血圧86/56 mmHg。SpO2 98％（room air）。胎児心拍数120/分。 輸液速度を速めるのと同時に行うのはどれか。
- a.気管挿管
- b.笑気の吸入
- c.半坐位への体位変換
- d.アドレナリンの静注
- e.患者左側方向への子宮の用手的移動
対話形式の解説
ドクター
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妊娠末期の妊婦が仰臥位をとった直後に悪心と血圧低下をきたした場合は、増大した子宮が下大静脈を圧迫する仰臥位低血圧症候群を考えます。脊髄くも膜下麻酔による交感神経遮断が加わると代償が効かず、低血圧は一層起こりやすくなります。対応は輸液による前負荷の補充と並行して、子宮の用手的左方移動や右臀部下のウェッジによる左傾斜で圧迫を解除することで、改善しなければフェニレフリンやエフェドリンを用います。半坐位は静脈還流をさらに減らすおそれがあり、アドレナリンはアナフィラキシーや心停止の薬、気管挿管は呼吸・意識障害がある場合の処置です。母体低血圧は胎児機能不全にも直結するため、妊娠後半の仰臥位では予防的な左方移動を習慣にすることが母児双方の安全につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・31歳の初産婦、妊娠38週：妊娠末期で子宮は最大級に増大している。 ・骨盤位のため選択的帝王切開を予定し、側臥位で脊髄くも膜下麻酔を受けた。 ・消毒のため仰臥位にしたところ、3分後に悪心が出現した。 ・意識清明、呼吸数18/分、SpO2 98％（room air）：意識障害や呼吸障害はない。 ・脈拍96/分とやや頻脈、血圧86/56 mmHg と低下している。 ・胎児心拍数120/分：正常範囲（110〜160/分）の下限寄りだが、現時点で明らかな異常はない。
診断・病態
妊娠末期の妊婦が仰臥位をとった直後に血圧低下と悪心をきたしており、仰臥位低血圧症候群が考えられる。仰臥位では増大した子宮が背側の下大静脈を圧迫して静脈還流（心臓へ戻る血液量）が減少し、心拍出量と血圧が低下する。同時に腹部大動脈も圧迫されうる（大動脈・下大静脈圧迫：aortocaval compression）。悪心は脳血流低下を反映した低血圧の初期症状として重要である。 さらに本例では脊髄くも膜下麻酔が加わっている。脊髄くも膜下麻酔では交感神経が遮断されて末梢血管（特に容量血管である静脈）が拡張し、血液が下半身にたまるため、静脈還流が一層減少する。通常なら下肢の血管収縮などで代償できる下大静脈圧迫も、交感神経遮断下では代償が効かず、低血圧が顕著になりやすい。帝王切開の脊髄くも膜下麻酔後の低血圧は非常に頻度が高く、両者が重なって起こっていると考えてよい。 鑑別として局所麻酔薬によるアナフィラキシー（極めてまれ）や高位脊髄くも膜下麻酔（麻酔範囲が上方へ広がりすぎ、呼吸困難や徐脈、意識低下を伴う）も挙がるが、皮膚・粘膜症状、呼吸障害、意識障害がなく、仰臥位への体位変換を契機に生じている点から、これらは考えにくい。
対応の考え方
対応の基本は、原因である子宮による下大静脈圧迫の解除と、静脈還流量の補充である。設問では輸液速度を速めること（前負荷を補う）はすでに示されており、これと同時に行うべきなのは圧迫の解除、すなわち子宮を患者の左側へ移動させることである。手術のため側臥位に戻せない場面では、子宮を用手的に左方へ押しやるか、右臀部の下に枕やウェッジを入れて手術台を左に傾ける（左半側臥位）。それでも血圧が回復しなければ昇圧薬（フェニレフリンやエフェドリン）を用いる。
選択肢考察
- ×a. 気管挿管
気管挿管は、呼吸停止・呼吸不全、意識障害による気道確保困難、全身麻酔導入時などに行う。本例は意識清明で、呼吸数18/分、SpO2 98％（room air）と呼吸状態に問題がない。高位脊髄くも膜下麻酔で呼吸筋麻痺をきたした場合などには必要となるが、現時点で行う理由はない。
- ×b. 笑気の吸入
笑気（亜酸化窒素）は鎮痛作用をもつ吸入麻酔薬で、全身麻酔の補助や鎮痛に用いられる。本例はまだ手術開始前で、脊髄くも膜下麻酔による麻酔も得られており、鎮痛や全身麻酔を追加する必要はない。低血圧の原因である下大静脈圧迫の治療にもならない。
- ×c. 半坐位への体位変換
半坐位（上半身を起こした体位）にしても、背中側で子宮が下大静脈を押しつぶす状態は解消されない。むしろ交感神経が遮断された状態で上半身を起こすと、血液が下半身にさらに貯留して静脈還流が減り、脳血流も低下して低血圧が悪化するおそれがある。坐位は、比重の重い局所麻酔薬を用いて麻酔範囲を会陰部などの下方に限局させたいとき（サドルブロック）に、薬液注入直後に用いられる体位であり、低血圧への対応ではない。
- ×d. アドレナリンの静注
アドレナリンはアナフィラキシーショックや心停止に用いる薬剤である。本例は皮膚症状・気道症状などアナフィラキシーを示す所見がなく、ショックにも至っていない。また強力なα作用により子宮胎盤血流を減少させる可能性があるため、本例のような仰臥位低血圧に用いる薬剤ではない。脊髄くも膜下麻酔後の低血圧に対して昇圧薬を用いる場合でも、フェニレフリンやエフェドリンが選択され、まず行うのは体位の調整と輸液である。
- ○e. 患者左側方向への子宮の用手的移動
下大静脈は脊椎のやや右側を走行しているため、子宮を患者の左側へ移動させると下大静脈への圧迫が解除され、静脈還流と心拍出量が回復し血圧が上昇する。本例は手術のため仰臥位を保つ必要があり、側臥位に戻すことができないので、子宮を用手的に左へ押しやる方法が適している。輸液による前負荷の補充と組み合わせることで、低血圧の原因と結果の両方に対処できる。仰臥位低血圧症候群への対応の第一選択である。
仰臥位低血圧症候群
・妊娠後半（おおむね妊娠20週以降、特に末期）に、仰臥位で増大した子宮が下大静脈を圧迫し、静脈還流が減少して低血圧をきたす病態である。 ・症状：血圧低下、頻脈、悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白、めまい、あくびなど。 ・胎児への影響：母体の心拍出量が減ると子宮胎盤血流が減り、胎児機能不全（胎児心拍数の低下・遅発一過性徐脈など）の原因となる。 ・対応：左側臥位（あるいは子宮左方移動、右臀部下のウェッジによる左傾斜）で圧迫を解除する。輸液、必要に応じて昇圧薬、酸素投与を併用する。 ・予防：妊娠後半の妊婦の診察や処置では、長時間の仰臥位を避け、仰臥位が必要な場合は最初から子宮左方移動や左傾斜を行う。
帝王切開時の脊髄くも膜下麻酔と低血圧
・脊髄くも膜下麻酔では、麻酔範囲に含まれる交感神経節前線維が遮断されて血管拡張が起こり、低血圧をきたしやすい。帝王切開では第4胸髄（T4）レベル程度までの麻酔範囲が必要で、下大静脈圧迫も加わるため、低血圧の頻度が特に高い。 ・対策：輸液負荷（麻酔前・麻酔と同時）、子宮左方移動、昇圧薬（現在はα1作動薬のフェニレフリンが第一選択として使われることが多い。心拍数が遅い場合はエフェドリン）。
鑑別すべき麻酔合併症
・高位脊髄くも膜下麻酔（全脊髄くも膜下麻酔）：麻酔範囲が頸髄まで及び、上肢のしびれ・脱力、呼吸困難、徐脈、意識消失をきたす。気道確保・人工呼吸・昇圧薬などで対応する。 ・局所麻酔薬アレルギー（アナフィラキシー）：まれ。皮膚の紅斑・蕁麻疹、気管支攣縮、急激な血圧低下を伴う。アドレナリン筋注などで対応する。 ・局所麻酔薬中毒：血管内誤注入などで血中濃度が上昇し、口周囲のしびれ、けいれん、不整脈などをきたす。
POINT
・妊娠末期の妊婦が仰臥位で血圧低下・悪心をきたせば仰臥位低血圧症候群を考える。 ・原因は増大子宮による下大静脈（および大動脈）の圧迫で、脊髄くも膜下麻酔による交感神経遮断が加わると増悪する。 ・対応は子宮の左方移動（左側臥位・左傾斜）と輸液で、改善しなければ昇圧薬（フェニレフリン、エフェドリン）を用いる。 ・呼吸・意識に問題がなければ気管挿管は不要であり、アドレナリンはアナフィラキシーや心停止に用いる薬剤である。