ABCで立て直す―COPD増悪で「まずやること」と「まだやらないこと」
第108回医師国家試験 I問題 第79問
国試問題にチャレンジ
72歳の男性。咳嗽，喀痰および呼吸困難を主訴に来院した。8年前から労作時の呼吸困難を自覚している。2日前から咳嗽と喀痰が出現し，呼吸困難が増悪したため受診した。喫煙は40本/日を40年間。意識は清明。身長165 cm，体重57 kg。体温37.6℃。呼吸数28/分。SpO2 86％（room air）。頸静脈の怒張と胸郭の膨隆とを認める。両側の胸部にwheezesとcoarse cracklesとを聴取する。血液所見：赤血球456万，Hb 15.3 g/dL，Ht 44％，白血球10,400（桿状核好中球14％，分葉核好中球62％，好酸球3％，好塩基球1％，単球8％，リンパ球12％），血小板16万。CRP 3.4 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.29，PaCO2 65 Torr，PaO2 48 Torr，HCO3－ 30 mEq/L。胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）とを別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.抗菌薬の投与
- b.気管支肺胞洗浄
- c.侵襲的人工換気
- d.胸腔ドレナージ
- e.気管支拡張薬の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
重喫煙歴、慢性の労作時呼吸困難、樽状胸や画像上の過膨張・気腫性変化はCOPDを示し、気道感染を契機に症状が悪化した状態がCOPDの増悪です。増悪の薬物療法はABCアプローチで整理でき、感染徴候があれば抗菌薬、気流閉塞には短時間作用性気管支拡張薬の吸入を行い、全身性ステロイドの短期投与も加えます。II型呼吸不全ではCO2ナルコーシスを避けるため低流量酸素でSpO2 88〜92％程度を目標とし、換気補助が必要ならまずNPPVを選び、侵襲的人工換気はNPPV無効例や意識障害例などに限られます。気胸や他疾患の可能性を念頭に置きつつ不要な侵襲的処置を避け、安定期には禁煙・吸入療法・ワクチンで増悪を予防することが、COPD診療の基本となります。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・72歳男性、40本/日×40年（ブリンクマン指数1,600）という重喫煙歴がある。 ・8年前から労作時呼吸困難が続いている → 慢性に進行する閉塞性肺疾患を示唆する。 ・2日前から咳嗽・喀痰が出現し呼吸困難が増悪、体温37.6℃ → 気道感染を契機とした急性の悪化が疑われる。 ・呼吸数28/分と頻呼吸、SpO2 86％（室内気）と低酸素血症を認める。 ・胸郭の膨隆（いわゆる樽状胸）→ 肺の過膨張を示す。 ・頸静脈の怒張 → 右心負荷（肺高血圧に伴う肺性心）を疑わせる。 ・両側でwheezes（笛音：気道狭窄を示す連続性ラ音）とcoarse crackles（水泡音：気道内分泌物を示す断続性ラ音）を聴取する。 ・白血球10,400/μL、桿状核好中球14％と核の左方移動、CRP 3.4 mg/dL → 細菌感染の合併を示唆する。 ・Hb 15.3 g/dLと貧血はない。やせ型（BMI約21）である。
動脈血ガスの解釈
pH 7.29（酸血症）、PaCO2 65 Torr（高二酸化炭素血症）、PaO2 48 Torr、HCO3- 30 mEq/L。PaO2 60 Torr以下かつPaCO2 45 Torr超であり、II型呼吸不全である。PaCO2上昇による呼吸性アシドーシスで、HCO3-が30 mEq/Lまで上昇して腎性代償が働いているものの、pHは正常域に戻っていない。慢性の高二酸化炭素血症（代償が進んだ状態）に、今回の増悪による急性のPaCO2上昇が加わった状態（慢性呼吸不全の急性増悪）と解釈できる。
画像所見
胸部エックス線写真では肺の過膨張（肺野の透過性亢進、横隔膜の平低化、滴状心など）を、胸部単純CTでは肺気腫を示す多数の低吸収域を認め、COPD（慢性閉塞性肺疾患）に典型的な所見である。明らかな気胸や広範な浸潤影は指摘されていない。
診断
重喫煙者の慢性労作時呼吸困難、過膨張所見、CTでの気腫性変化からCOPDが基礎にあり、気道感染を契機に呼吸困難・喀痰が増悪した「COPDの増悪（急性増悪）」である。
治療の考え方
COPD増悪の薬物療法はABCアプローチ（A：Antibiotics 抗菌薬、B：Bronchodilators 気管支拡張薬、C：Corticosteroids 全身性ステロイド）でまとめられる。本症例では喀痰増加・発熱・炎症反応上昇から細菌感染が疑われるため抗菌薬の適応があり、気流閉塞の改善のために短時間作用性気管支拡張薬の吸入を行う。低酸素血症には酸素療法を行うが、II型呼吸不全ではCO2ナルコーシスを避けるため低流量から始め、SpO2 88〜92％程度を目標に調整する。換気補助は、薬物療法・酸素療法で改善しない場合や呼吸性アシドーシスが進む場合にまず非侵襲的陽圧換気（NPPV）を行い、それでも不十分な場合や意識障害・気道確保困難がある場合に侵襲的人工換気を考える。
選択肢考察
- ○a. 抗菌薬の投与
COPD増悪の誘因として最も多いのは気道感染（ウイルスおよびインフルエンザ菌、肺炎球菌、モラクセラ・カタラーリスなどの細菌）である。本症例は喀痰の出現・増加、発熱、白血球増多と核の左方移動、CRP上昇を示し、細菌感染の合併が強く疑われる。喀痰の膿性化・増量を伴う増悪や、換気補助を要するような重症の増悪では抗菌薬投与が推奨されており、本症例で適切な治療である。喀痰培養を提出したうえで、上記の起炎菌をカバーする抗菌薬（βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系、第3世代セフェム系、レスピラトリーキノロンなど）を用いる。
- ×b. 気管支肺胞洗浄
気管支肺胞洗浄（BAL：気管支鏡で生理食塩水を注入・回収する手技）は、間質性肺疾患や日和見感染症の診断目的で行うほか、治療としては肺胞内に蛋白様物質が貯留する肺胞蛋白症で全肺洗浄として行われる。本症例は画像上そのような病変はなく、高度の低酸素血症とII型呼吸不全を伴う状態で気管支鏡検査を行うと呼吸状態をさらに悪化させる危険がある。COPD増悪の治療としては不適切である。
- ×c. 侵襲的人工換気
本症例は意識清明で、自発呼吸と気道の保護は保たれている。COPD増悪ではまず気管支拡張薬・ステロイド・抗菌薬などの薬物療法と慎重な酸素療法を行い、呼吸性アシドーシスや呼吸努力が改善しない場合には非侵襲的陽圧換気（NPPV：マスクを用いた陽圧換気）を第一選択とする。NPPVは気管挿管を回避し、死亡率や人工呼吸器関連肺炎を減らすことが示されている。気管挿管による侵襲的人工換気は、NPPVが無効・不耐の場合、意識障害や呼吸停止、喀痰の排出困難、循環動態不安定などがある場合に行うもので、現時点で最初に選ぶ治療ではない。
- ×d. 胸腔ドレナージ
胸腔ドレナージは気胸、大量胸水、膿胸などで胸腔内の空気や液体を排出するために行う。COPD患者はブラの破裂による続発性気胸を起こしやすいが、本症例の画像では気胸や胸水は認められず、胸郭の膨隆は肺気腫による過膨張を反映したものである。適応はなく、誤ってブラを穿刺すると気胸を生じる危険もある。
- ○e. 気管支拡張薬の投与
COPD増悪の薬物療法の基本は短時間作用性気管支拡張薬の吸入であり、短時間作用性β2刺激薬（SABA）を第一選択とし、効果が不十分なら短時間作用性抗コリン薬（SAMA）を併用する。wheezesを聴取し気流閉塞が悪化している本症例では、気道を広げて呼吸仕事量を軽減するために必須の治療である。これに加えて、全身性ステロイド（プレドニゾロン30〜40 mg/日を5日間程度）の投与も呼吸機能の改善や回復期間の短縮に有効とされる。
COPDとは
タバコ煙などの有害物質を長期に吸入することで生じる、完全には可逆的でない気流閉塞を特徴とする疾患である。末梢気道病変と肺気腫病変がさまざまな割合で組み合わさって生じる。診断は気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで1秒率（FEV1/FVC）が70％未満であり、他の気流閉塞をきたす疾患を除外することによる。
COPDの身体所見・画像所見
・視診：樽状胸、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋など）の発達、Hoover徴候（吸気時に下部胸郭が内側へ引き込まれる） ・聴診：呼吸音減弱、呼気延長、wheezes ・胸部エックス線：肺野の透過性亢進、横隔膜平低化、滴状心、肋間腔の開大 ・胸部CT：低吸収域（LAA）の散在・融合 ・進行例：肺高血圧、右心不全（肺性心）による頸静脈怒張、下腿浮腫
COPD増悪とは
呼吸困難、咳嗽、喀痰などの症状が日常の変動を超えて急に悪化し、治療内容の変更が必要となる状態をいう。原因は気道感染が最多で、大気汚染なども誘因となる。心不全、肺炎、気胸、肺血栓塞栓症などとの鑑別が必要である。
COPD増悪の治療
・薬物療法（ABCアプローチ）：Antibiotics（抗菌薬：喀痰の膿性化を伴う場合など）、Bronchodilators（SABA吸入、必要に応じてSAMA併用）、Corticosteroids（全身性ステロイドを短期間） ・酸素療法：低流量（鼻カニュラ0.5〜1 L/分やベンチュリーマスクなど）から開始し、PaO2 60 Torr以上（SpO2 88〜92％程度）を目標とする。高濃度酸素を漫然と投与すると換気が抑制され、CO2ナルコーシス（高二酸化炭素血症による意識障害）を招くおそれがある。 ・換気補助：呼吸性アシドーシス（pH 7.35以下かつPaCO2 45 Torr超）や高度の呼吸困難・呼吸補助筋の使用が続く場合はNPPVを行う。NPPVの無効例、意識障害、気道分泌物の排出困難、循環不全などでは気管挿管による侵襲的人工換気を行う。
安定期の管理（参考）
禁煙が最も重要で、長時間作用性気管支拡張薬（LAMA、LABA）の吸入、呼吸リハビリテーション、インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種、慢性呼吸不全には在宅酸素療法を行う。
POINT
・重喫煙歴＋慢性労作時呼吸困難＋樽状胸・過膨張＋CTの低吸収域 → COPD ・感染を契機とした症状悪化 → COPD増悪 ・COPD増悪の薬物療法はABC：抗菌薬、気管支拡張薬（SABA吸入）、全身性ステロイド ・II型呼吸不全では低流量酸素でSpO2 88〜92％を目標とし、CO2ナルコーシスに注意 ・換気補助はNPPVが第一選択。侵襲的人工換気はNPPV無効例や意識障害例で行う