咳の正体は陰嚢にあった―肺転移があっても治癒を目指せる精巣腫瘍

所見の整理

・29歳男性。1年前からの左陰嚢の無痛性腫大を放置していた → 若年男性の無痛性陰嚢腫大は、まず精巣腫瘍を疑う所見である。精巣上体炎や精巣捻転では通常痛みを伴う。 ・3か月前から鎮咳薬で改善しない咳嗽が続く。発熱はなく、SpO2 98％、呼吸音も正常で、感染症や閉塞性肺疾患を示唆する所見に乏しい。 ・腫瘍マーカー：LD 853 IU/L（基準上限の約2.4倍）、hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）105 mIU/mL、AFP（α-フェトプロテイン）974 ng/mLと、精巣腫瘍で用いる3つのマーカーがいずれも上昇している。 ・陰嚢部超音波検査：左精巣に長径8 cmの内部不均一な充実性腫瘤 → 精巣腫瘍に合致する。 ・腹部造影CTで他臓器転移はない。 ・胸部エックス線写真と胸部CTで、両側肺野に多数の結節影を認める → 多発肺転移と考えられる。

診断へのプロセス

若年男性で肺に多発結節を認めた場合、原発巣として精巣腫瘍（胚細胞腫瘍）を必ず鑑別に挙げ、陰嚢の診察と腫瘍マーカー測定を行う。本症例は無痛性の精巣充実性腫瘤と3種のマーカー上昇から精巣腫瘍は確実であり、肺病変はその血行性転移と判断できる。 AFPの上昇は卵黄嚢腫瘍成分の存在を示し、純粋なセミノーマではAFPは上昇しないため、組織型は非セミノーマ（混合型胚細胞腫瘍を含む）と推定される。 【診断】左精巣腫瘍（非セミノーマ）、多発肺転移（病期III）

対応の考え方

精巣腫瘍では、転移の有無にかかわらず、まず高位精巣摘除術を行って組織診断を確定し、原発巣を除去する。これは診断と治療を兼ねた処置である。転移を伴う胚細胞腫瘍はシスプラチンを中心とした化学療法によく反応し、進行例でも高い確率で治癒が期待できるため、全身化学療法（BEP療法など）を行う。本症例のように肺転移が多発し全身状態に影響しうる場合には、精巣摘除術後、速やかに化学療法を開始する（転移が広範で症状が重い場合には化学療法を先行させることもある）。

精巣腫瘍の概要

・好発年齢は20〜30歳代で、この年代の男性で最も多い固形悪性腫瘍の一つである。 ・約95％が胚細胞腫瘍で、セミノーマ（精上皮腫）と非セミノーマ（胎児性癌、卵黄嚢腫瘍、絨毛癌、奇形腫およびこれらの混合型）に大別される。 ・危険因子：停留精巣（潜在精巣）、対側の精巣腫瘍の既往、家族歴など。 ・症状：無痛性の陰嚢腫大・硬結が典型的。転移による症状（咳嗽・血痰、腰背部痛、腹部腫瘤）や、hCG産生による女性化乳房で発見されることもある。

腫瘍マーカー

・AFP：卵黄嚢腫瘍で上昇。純粋なセミノーマでは上昇しない（上昇していれば非セミノーマ成分を含むと考える）。 ・hCG：絨毛癌で著明に上昇。セミノーマでも合胞体栄養膜細胞を含む場合に軽度上昇することがある。 ・LD：腫瘍量を反映する非特異的なマーカー。 これらは診断だけでなく、病期・予後分類、治療効果判定、再発の監視にも用いる。

転移経路

精巣のリンパ流は精索に沿って後腹膜の大動脈・下大静脈周囲リンパ節へ向かう（腎門部の高さ）。遠隔転移は肺が最も多い。陰嚢皮膚のリンパ流は鼠径リンパ節へ向かうため、経陰嚢的操作は禁忌とされる。

治療の概略

・全例でまず高位精巣摘除術を行う。 ・転移のない病期Iでは、経過観察、あるいは再発予防の補助療法（セミノーマではカルボプラチン単剤など、非セミノーマではBEP療法1コースなど）を再発リスクに応じて選択する。 ・転移を有する症例ではBEP療法などのシスプラチンを含む化学療法を行う。コース数はIGCCCG分類（原発部位、肺以外の臓器転移の有無、AFP・hCG・LDの値で予後良好・中間・不良に分類）で決める。 ・セミノーマは放射線感受性も高く、小さな後腹膜リンパ節転移には放射線治療が選択されることもある。 ・化学療法後の残存腫瘤（特に非セミノーマ）は外科的切除（後腹膜リンパ節郭清、肺転移巣切除など）を行う。