上を向けないのは「下」の筋のせい―眼窩吹き抜け骨折で挟まれる下直筋

所見の整理

・17歳男子、1か月前に左眼部へ野球のボールが直撃した（眼窩部への鈍的外傷）。 ・受傷後1か月たっても複視が残っている。 ・上方視をさせた写真では、右眼は十分に上を向いているのに対し、左眼は上転が不十分で下方に取り残されている（左眼の上転障害）。眼瞼下垂や明らかな眼球突出はみられない。

診断へのプロセス

眼窩の開口部より大きいボールや拳が眼部に当たると、眼窩内圧が急激に上昇し、眼窩壁のうち最も薄い部分が外側へ抜けるように折れる。これが眼窩吹き抜け骨折（blowout fracture）である。骨折の好発部位は、上顎洞の天井にあたる眼窩下壁（眼窩底）で、次いで篩骨洞に接する眼窩内壁（篩骨紙様板）である。 下壁が骨折すると、眼窩内の脂肪組織や、下壁に接して走る下直筋（およびそれを包む結合組織）が骨折部に落ち込み、挟み込まれる（絞扼・嵌頓）。下直筋は本来、眼球を下に向ける筋であるが、骨折部に引っかかって伸びることができなくなるため、反対方向である上方へ眼球を動かそうとしても下に引っ張られたままとなり、上転障害が生じる。これにより上方視で複視が出現する。 上転障害をきたす他の病態として、甲状腺眼症（下直筋の肥大・線維化による）、動眼神経麻痺、Brown症候群（上斜筋腱の滑動障害）なども挙がる。しかし本例は明確な外傷歴があり、甲状腺眼症に典型的な眼瞼腫脹・眼球突出・眼瞼後退はなく、動眼神経麻痺でみられる眼瞼下垂・内転や下転の障害・散瞳の記載もない。したがって、左眼窩下壁の吹き抜け骨折による下直筋の絞扼が最も考えやすい。

設問の考え方

「眼球運動障害の原因となっている筋」は、上転という動作を担う筋（上直筋・下斜筋）ではなく、骨折部に挟まって眼球の動きを妨げている筋を問うている。障害されている運動方向とは反対方向に作用する筋が、骨折部位に近接して挟まれている、と考えるのが要点である。

外眼筋の作用と支配神経

・内直筋：内転（動眼神経） ・外直筋：外転（外転神経） ・上直筋：上転（外転位で最も強く働く）、内旋・内転（動眼神経） ・下直筋：下転（外転位で最も強く働く）、外旋・内転（動眼神経） ・上斜筋：下転（内転位で最も強く働く）、内旋・外転（滑車神経） ・下斜筋：上転（内転位で最も強く働く）、外旋・外転（動眼神経） ・上眼瞼挙筋：開瞼（動眼神経）。眼球運動には関与しない。

眼窩吹き抜け骨折の概要

・機序：ボール（野球・テニス・サッカーなど）や拳による眼部への鈍的外力で眼窩内圧が急上昇し、薄い眼窩壁が外方へ抜ける。壁が先に壊れることで衝撃が分散され、眼球破裂が避けられるという側面もある。 ・好発部位：下壁（上顎洞側）が最多、次いで内壁（篩骨洞側）。 ・症状：複視（下壁骨折では上転障害による上方視時の複視が典型的）、眼球陥凹（眼窩容積の拡大による）、眼窩下神経の障害による頬部〜上口唇の知覚低下、眼瞼腫脹・皮下出血、鼻をかんだ際の眼瞼気腫。 ・検査：CT（特に冠状断）で骨折部位と上顎洞への組織の脱出を確認する。牽引試験（forced duction test）で機械的な運動制限を評価し、Hess赤緑試験で眼球運動障害を定量的に記録する。 ・特殊型：小児・若年者では骨が弾力に富むため、骨片が一度開いてすぐ閉じる「閉鎖型（trapdoor型）骨折」が起こりやすい。外眼筋が強く絞扼され、外表の所見が乏しい（white-eyed blowout fracture）にもかかわらず高度の眼球運動障害を示し、眼球心臓反射による徐脈・悪心・嘔吐を伴うことがある。筋の虚血壊死を防ぐため緊急手術の適応となる。 ・治療：軽度の運動障害は腫脹の軽快とともに改善することがあり、経過観察も選択肢となる。筋の絞扼が明らかな場合、複視が改善しない場合、眼球陥凹が目立つ場合などは、脱出した組織を眼窩内に戻し骨欠損部を再建する手術（眼窩壁再建術）を行う。本例のように受傷後1か月たっても複視が残る例は手術を検討する。