失神と胸痛が告げる「弁の限界」―有症状の重症大動脈弁狭窄症に迷わず弁置換を

所見の整理

・74歳女性。8年前に心雑音を指摘されたが放置していた。 ・数か月前から労作時に2分ほど続く前胸部圧迫感（労作性狭心症様の症状）。 ・昨日、自宅で意識消失（失神）。呼びかけで回復している。 ・脈拍72/分・整で、徐脈性不整脈を示唆する所見はない。血圧144/68 mmHg。 ・胸骨右縁第2肋間（大動脈弁領域）に最強点をもつ収縮期駆出性雑音。心尖部でⅢ音・Ⅳ音を聴取（Ⅳ音は肥大して硬くなった左室へ心房が血液を押し込む音、Ⅲ音は左室機能低下・容量負荷を示唆する音）。 ・心電図で左室肥大（圧負荷の反映）、心胸郭比53%と軽度の心拡大。肺うっ血・胸水・下腿浮腫はなく、明らかなうっ血性心不全には至っていない。 ・心エコーで左室駆出率（LVEF）43%と低下。断層像では大動脈弁が高輝度に描出され、石灰化して開放が制限されている。連続波ドプラ法で記録した大動脈弁通過血流の最高速度はおよそ5 m/秒を超える。 ・冠動脈造影で有意狭窄なし。

診断へのプロセス

大動脈弁領域の収縮期駆出性雑音、左室肥大、弁の石灰化と開放制限、弁通過血流の著明な高速化から、大動脈弁狭窄症（aortic stenosis：AS）と診断できる。弁口を通る血流速度が速いほど狭窄は強く、最高血流速度4.0 m/秒以上は重症ASの基準を満たす。本例はそれを大きく超える高度な狭窄である。簡易Bernoulli式（圧較差≒4×速度²）で換算すると、5 m/秒で最大圧較差はおよそ100 mmHgに達する。 同様の雑音を示す閉塞性肥大型心筋症（HOCM）も鑑別に挙がるが、心エコーで弁自体の石灰化・狭窄が確認されており、ASで説明できる。高齢者であり、加齢に伴う弁の変性・石灰化（加齢性・動脈硬化性AS）が最も考えやすい。 胸痛については冠動脈に有意狭窄がないことから、肥大した心筋の酸素需要増大と冠血流の相対的不足によるASそのものの症状と判断できる。失神も、固定した狭い弁口のため労作時などに心拍出量を増やせず脳血流が低下することで説明できる。

設問の考え方

ASの三大症状は狭心痛・失神・心不全であり、いったん症状が出現すると予後は急速に悪化する。本例は重症ASで、狭心痛と失神という二つの症状がすでに出現し、さらにLVEFが50%未満に低下している。いずれも弁置換を行うべき明確な理由であり、狭窄した弁を取り除いて人工弁に置き換える治療が必要である。ADLが自立しており、冠動脈疾患の合併もないため、治療の妨げとなる因子はない。

大動脈弁狭窄症（AS）の概要

・原因：加齢に伴う弁の変性・石灰化（高齢者で最多）、先天性二尖弁（比較的若い年代で発症）、リウマチ性（僧帽弁病変を伴うことが多い）。 ・病態：弁口狭小化→左室の圧負荷→求心性左室肥大→拡張障害、さらに進行すると収縮能低下・心不全。肥大心筋では酸素需要が増すのに冠血流が相対的に不足し、冠動脈に狭窄がなくても狭心痛が起こる。 ・三大症状と症状出現後の平均余命の目安：狭心痛 約5年、失神 約3年、心不全 約2年。

身体所見

・胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音で、頸部へ放散する。重症になるほど雑音のピークが収縮後期へ遅れる。 ・遅脈・小脈（脈の立ち上がりが遅く、振幅が小さい）、脈圧の減少。 ・Ⅱ音大動脈成分の減弱、重症例ではⅡ音の奇異性分裂。Ⅳ音を聴取する。

重症度評価（心エコー）

重症ASの目安：大動脈弁通過最高血流速度 4.0 m/秒以上、平均圧較差 40 mmHg以上、弁口面積 1.0 cm²未満。

治療

・弁置換の主な適応：症状のある重症AS、症状がなくてもLVEF 50%未満の重症AS、他の心臓手術を受ける重症ASなど。 ・SAVR（外科的大動脈弁置換術）：人工心肺を用いた開心術。機械弁（耐久性に優れるが生涯のワルファリン内服が必要）と生体弁（抗凝固療法の負担は少ないが経年劣化がある）から選択する。 ・TAVI（経カテーテル大動脈弁植込み術）：主に大腿動脈からカテーテルで生体弁を留置する低侵襲治療。高齢者や手術リスクの高い患者で広く行われ、適応は拡大している。 ・薬物療法は症状緩和や合併症の管理にとどまり、狭窄そのものを改善しない。血管拡張薬や強い利尿は前負荷・後負荷を急に下げて血圧低下や失神を招くおそれがあるため慎重に用いる。