ステロイドと股関節痛―骨頭内の「帯」が告げる大腿骨頭壊死症

所見の整理

・31歳の男性で、半年前から誘因なく左股関節部の歩行時痛がある。外傷歴はなく、安静時痛もない。荷重時・動作時に限った痛みは、感染症や腫瘍よりも機械的な負荷に関連した病態を考えさせる。 ・25歳から膠原病に対して副腎皮質ステロイドを内服しており、プレドニゾロン最大60 mg/日の大量投与歴がある。ステロイドの大量投与は大腿骨頭壊死症の最大の危険因子である。 ・発熱はなく（36.3℃）、全身状態に炎症を示す所見はない。 ・左股関節の可動域は屈曲110°、伸展0°、外転20°、内転15°であり、参考可動域（屈曲125°、伸展15°、外転45°、内転20°）と比べると伸展・外転を中心に軽度の制限がある。

画像所見

股関節エックス線正面像では、左大腿骨頭内に骨頭の荷重部を区切るような帯状の硬化像（壊死部と健常部の境界にできる修復反応層）がみられる。骨頭の明らかな圧潰（陥没）や関節裂隙の狭小化は目立たない。

診断へのプロセス

若年～壮年者で、ステロイド大量投与歴があり、外傷なく緩徐に股関節の荷重時痛が出現し、エックス線で大腿骨頭内の帯状硬化像を認めることから、ステロイド性の特発性大腿骨頭壊死症と診断できる。外傷歴がないことから骨折、年齢からPerthes病、炎症所見・安静時痛がないことから骨膿瘍、画像所見から骨嚢腫をそれぞれ除外できる。

特発性大腿骨頭壊死症

・定義：大腿骨頭の一部が阻血性に壊死し、荷重により骨頭が圧潰して股関節機能障害をきたす疾患。外傷や放射線照射など明らかな原因によるものは症候性として区別し、ステロイド関連・アルコール関連・原因不明のものを特発性と呼ぶ。日本では指定難病である。 ・危険因子：ステロイド全身投与（SLEなどの膠原病、腎移植、ネフローゼ症候群など）、アルコール多飲。その他、潜函病（減圧症）、放射線照射、鎌状赤血球症なども骨頭壊死の原因となる。両側例が約半数と多いため、片側で診断したら反対側も評価する。 ・経過：壊死自体は無症状で、壊死部が圧潰した時点で急に股関節痛が出現することが多い。壊死が生じてから症状が出るまでに時間差がある。

画像診断

・エックス線：骨頭内の帯状硬化像、骨頭の圧潰（crescent sign：軟骨下骨折による軟骨下の三日月状透亮像）。早期にはエックス線で異常がみられないことがある。 ・MRI：T1強調像で骨頭内の帯状低信号域（band像）が特徴的で、早期診断に最も有用である。 ・骨シンチグラフィー：壊死部の集積低下と周囲の集積増加（cold in hot像）。 ・診断基準には、骨頭圧潰またはcrescent sign、骨頭内帯状硬化像、骨シンチのcold in hot像、MRIのT1帯状低信号域、骨生検での骨壊死像などの項目がある。

病期と病型

病型（Type A～C2）は壊死域の荷重面に占める位置と範囲で分類され、外側の荷重部に広く壊死がある型ほど圧潰しやすい。病期（Stage 1～4）は、画像変化の有無、骨頭圧潰、関節裂隙の狭小化（二次性の変形性関節症）の進行で分類される。

治療

・保存療法：杖の使用などの免荷、鎮痛薬。圧潰のリスクが低い病型では経過観察も選択される。 ・手術療法：若年者で圧潰前～早期の例には骨頭を温存する大腿骨骨切り術（大腿骨頭回転骨切り術、内反骨切り術）を行い、壊死部を荷重部から外す。圧潰が進行した例や高齢者では人工骨頭置換術・人工股関節全置換術を行う。

股関節痛の年齢別の鑑別

小児：単純性股関節炎、化膿性股関節炎、Perthes病（3～12歳頃）、大腿骨頭すべり症（思春期の肥満男児） 成人：大腿骨頭壊死症、変形性股関節症（女性、臼蓋形成不全が背景）、関節リウマチ 高齢者：大腿骨近位部骨折、変形性股関節症、大腿骨頭軟骨下脆弱性骨折