場所も時期もバラバラな白質病変―多発性硬化症を見抜く「空間」と「時間」

所見の整理

・26歳の若年男性で、歩行困難を主訴とする。 ・痙性歩行、上下肢の腱反射亢進、Babinski徴候陽性は、いずれも上位運動ニューロン（錐体路）の障害を示す徴候である。上肢にも所見が及ぶことから、病変は頸髄以上のレベルに存在すると考えられる。

画像所見

・A（頭部T2強調水平断）：側脳室周囲の白質に、境界明瞭な卵円形の高信号病変が複数みられる。脳室に接する、あるいは脳室近傍の白質に散在する卵円形病変は脱髄病変の典型像である。 ・B（頭部T2強調水平断、中脳レベル）：中脳にも高信号病変がみられ、テント下（脳幹）にも病変が存在する。 ・C（Aと同一断面の造影T1強調像）：Aでみられた病変のうち一部だけが造影される。造影効果は血液脳関門が破綻した活動性（新しい）病変を示し、造影されない病変は古い病変と考えられる。すなわち新旧の病変が同時に存在し、時間的多発性を示す。 ・D（頸椎T2強調矢状断）：頸髄内に高信号病変があるが、その長さは1椎体程度の短い病変で、脊髄の腫大も目立たない。

診断へのプロセス

脳室周囲白質・脳幹（テント下）・脊髄と、中枢神経の異なる部位に病変があり（空間的多発性）、造影される病変とされない病変が混在する（時間的多発性）。若年発症の中枢神経脱髄疾患としてまず多発性硬化症（MS）が考えられる。 鑑別として最も重要なのは視神経脊髄炎（NMO、視神経脊髄炎スペクトラム障害：NMOSD）であるが、血清抗アクアポリン4（AQP4）抗体が陰性であり、脊髄病変も3椎体以上に及ぶ長大病変ではないため否定的である。腫瘍性病変や日和見感染症（進行性多巣性白質脳症）は、年齢・臨床背景・画像所見から考えにくい。以上より多発性硬化症が最も考えられる。

多発性硬化症（MS）の概要

・中枢神経（大脳・小脳・脳幹・脊髄・視神経）の白質に脱髄病変が時間的・空間的に多発する自己免疫性疾患。若年成人（20～30歳代）の女性にやや多い。日本の有病率は欧米より低いが増加傾向にある。 ・症状：視神経炎（視力低下、眼球運動時痛）、錐体路徴候、感覚障害、小脳失調、膀胱直腸障害、内側縦束（MLF）症候群、Lhermitte徴候（頸部前屈で背部から四肢に電撃痛が走る）、Uhthoff現象（体温上昇で症状が一過性に悪化する）など。 ・病型：再発寛解型が最も多く、のちに二次性進行型へ移行することがある。はじめから進行する一次性進行型もある。

診断（McDonald診断基準の考え方）

臨床症状とMRIにより空間的多発性（dissemination in space）と時間的多発性（dissemination in time）を証明し、他疾患を除外する。 ・空間的多発性：脳室周囲、皮質または皮質直下、テント下、脊髄（2017年改訂以降は視神経も含めた議論がある）のうち2か所以上にT2病変がある。 ・時間的多発性：造影される病変と造影されない病変が同時に存在する、または経過中に新たな病変が出現する。脳脊髄液のオリゴクローナルバンド陽性も時間的多発性の代わりとして用いることができる（2017年改訂）。 ・MRIの典型像：側脳室に垂直に伸びる卵円形病変（Dawson's fingers）、脳梁病変、短い脊髄病変（2椎体未満）。

MSとNMOSDの比較

・抗体：MSは特異的抗体なし／NMOSDは抗AQP4抗体陽性が多い ・性差：NMOSDは女性に著しく多い ・脊髄病変：MSは短い（2椎体未満）／NMOSDは3椎体以上の長大病変 ・視神経炎：NMOSDでは重症で両側性のことが多い ・脳病変：MSは脳室周囲の卵円形病変が典型／NMOSDは脳病変が乏しいか、第三・第四脳室周囲や延髄最後野など非典型的 ・治療：急性期はいずれもステロイドパルス療法、無効時は血漿交換。再発予防はMSではインターフェロンβ、フィンゴリモド、ナタリズマブ、オクレリズマブなどの疾患修飾薬、NMOSDではステロイド・免疫抑制薬や抗補体・抗IL-6受容体・抗CD20抗体などを用いる。インターフェロンβはNMOSDを悪化させることがあるため鑑別が治療上重要である。

関連事項

ナタリズマブなどMSの疾患修飾薬の使用中にPMLが発症することがあり、両疾患は治療上の関連がある。