視神経炎のあとに来た対麻痺―長い脊髄病変が指し示す抗アクアポリン4抗体

所見の整理

・48歳の女性。1年前に右眼の視力低下があり、治療で改善した。視神経炎のエピソードと考えられる。 ・3日前から両下肢の脱力としびれが現れ、徐々に悪化して起き上がれなくなった（亜急性に進行する対麻痺）。 ・脳神経と上肢は正常。下肢は徒手筋力テスト（MMT）2程度の筋力低下があり、腱反射亢進とBabinski徴候陽性を両側に認める。両下肢に上位運動ニューロン障害がある。 ・胸骨下縁より下で温痛覚が低下している。感覚障害の上限（感覚レベル）がはっきりしており、中位胸髄レベルの脊髄病変を示す。 ・脳脊髄液：細胞数69/mm3（多核球優位）、蛋白62mg/dLと上昇。糖は正常。 ・胸椎MRI T2強調像：矢状断で、脊髄内に3椎体以上にわたって連続する長い高信号病変がある。水平断では、脊髄の中心部（灰白質を中心とする部位）に病変が広がっている。

診断へのプロセス

上肢が正常で、両下肢に錐体路徴候があり、体幹に感覚レベルがあることから、胸髄の横断性脊髄炎と判断できる。さらに1年前の視神経炎を合わせると、中枢神経系の病変が時間的・空間的に多発しており、中枢神経の炎症性脱髄疾患として多発性硬化症（MS）と視神経脊髄炎（NMO）が主な鑑別となる。 次の点はMSよりNMOを示唆する。 1）3椎体以上に及ぶ長い脊髄病変（LETM：longitudinally extensive transverse myelitis）。MSの脊髄病変は通常2椎体以下で、脊髄の辺縁部（白質）に偏ることが多い。 2）脊髄の中心部を占める病変。 3）脳脊髄液の細胞数が50/mm3を超え、好中球（多核球）が優位であること。MSの髄液細胞増多は軽度で、リンパ球が中心である。 4）中年女性で、重い脊髄症状を起こしていること。 ほかに、サルコイドーシス、神経Behçet病、脊髄硬膜動静脈瘻なども長い脊髄病変を起こしうる。しかし、視神経炎の既往と上記の髄液・画像所見をすべて説明できるのはNMOである。

設問の考え方

NMOでは、アストロサイト（星状膠細胞）の足突起にある水チャネルであるアクアポリン4（AQP4）に対する自己抗体が、高い特異度で検出される。この抗体が陽性で、視神経炎や急性脊髄炎などの中核症状があれば、視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）と診断できる。したがって、診断に最も有用なのは血清の抗AQP4抗体である。

視神経脊髄炎（NMO）／視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）

・かつて日本では「視神経脊髄型多発性硬化症」として扱われていた。抗AQP4抗体の発見により、MSとは別の疾患として確立した。現在は脳幹症状（難治性の吃逆・嘔吐を起こす最後野症候群など）や間脳症状を含めて、NMOSDという概念で扱う。 ・患者の約9割は女性で、発症年齢はMSより高く、30〜40歳代が中心である。Sjögren症候群や全身性エリテマトーデス（SLE）などの自己免疫疾患を合併しやすい。 ・病態は液性免疫（自己抗体と補体）が主体で、MSは細胞性免疫が主体と考えられている。

NMOとMSの対比

・視神経炎：NMOは重症で、両眼に起こることがあり、視力の回復が悪い。MSは比較的軽く、回復しやすい。 ・脊髄病変：NMOは3椎体以上の長い病変で、脊髄の中心部を占める。MSは2椎体以下の短い病変で、辺縁部に偏る。 ・脳病変：NMOでは目立たないか、AQP4が多い部位（第三・第四脳室周囲、延髄最後野など）に出る。MSでは脳室周囲の卵円形病変（脳室に垂直に並ぶDawson's fingers）が典型である。 ・髄液：NMOは細胞数が50/mm3を超えることがあり、好中球が混じることもある。オリゴクローナルバンドは陰性のことが多い。MSは細胞数が軽度の増加にとどまり、オリゴクローナルバンドやIgG indexの上昇が高率にみられる。

治療

・急性期：ステロイドパルス療法。効果が不十分なら、早期に血漿交換などの血液浄化療法を行う。 ・再発予防：経口ステロイド、アザチオプリンなどの免疫抑制薬。生物学的製剤として、エクリズマブ・ラブリズマブ（抗補体C5抗体）、サトラリズマブ（抗IL-6受容体抗体）、イネビリズマブ（抗CD19抗体）、リツキシマブ（抗CD20抗体）がある。 ・注意点：インターフェロンβ、フィンゴリモド、ナタリズマブなど、MSの疾患修飾薬の一部はNMOを悪化させるおそれがある。そのため、両者を正しく区別することが重要である。

抗MOG抗体関連疾患（MOGAD）

抗AQP4抗体が陰性でNMOに似た病像を示す例の一部では、抗MOG（ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白）抗体が陽性になる。性差が小さく、急性期治療によく反応する傾向がある。現在は独立した疾患概念として扱われることが多い。