3年越しの3つのエピソード―視覚誘発電位が掘り起こす多発性硬化症の「過去」
第112回医師国家試験 C問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
35歳の女性。左上下肢の脱力のため夫に連れられて来院した。 現病歴：3年前に複視を自覚したが，疲れ目と考え様子をみたところ，数日で自然軽快した。1年前に右眼のかすみを自覚して自宅近くの眼科診療所を受診したが，眼底検査に異常なく約2週間で軽快した。2日前に左下肢，引き続いて左上肢の脱力を自覚した。本日，歩行も困難になったため受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：事務職。会社員の夫と2人暮らしで子どもはいない。喫煙歴と飲酒歴はない。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長156cm，体重50kg。体温36.5℃。脈拍64/分，整。血圧126/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。視力は右0.4（0.8×－1.5 D），左0.6（1.2×－1.0 D）。他の脳神経に異常を認めない。四肢筋力は，右側は正常，左側は徒手筋力テストで3～4の筋力低下を認める。腱反射は左上下肢で亢進し，左Babinski徴候が陽性である。自覚的に左半身のしびれ感を訴えるが，温痛覚，振動覚および関節位置覚は左右差を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球468万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球5,300，血小板21万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1），APTT 31.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL，アルブミン3.9g/dL，IgG 1,424mg/dL（基準960～1,960），総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 28U/L，ALT 16U/L，LD 177U/L（基準176～353），ALP 233U/L（基準115～359），γ-GTP 32U/L（基準8～50），CK 72U/L（基準30～140），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖98mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。免疫血清学所見：CRP 0.3mg/dL。抗核抗体，抗DNA抗体，抗カルジオリピン抗体，抗アクアポリン4抗体およびMPO-ANCAは陰性。脳脊髄液所見：初圧80mmH2O（基準70～170），細胞数1/mm3（基準0～2），蛋白60mg/dL（基準15～45），糖60mg/dL（基準50～75）。頭部MRIのFLAIR像を別に示す。
診断に有用な検査はどれか。
- a.脳波
- b.視覚誘発電位
- c.脳血流SPECT
- d.頸動脈超音波検査
- e.反復誘発筋電図検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年女性で、複視（脳幹）、視神経炎（視神経）、片麻痺（錐体路）のように部位の異なる中枢神経症状が時期をずらして出現・寛解する場合は、多発性硬化症を考えます。MRIでは側脳室周囲白質の卵円形病変が典型的で、脳脊髄液のオリゴクローナルバンド陽性やIgG index上昇も診断を支持します。視覚誘発電位はP100潜時の延長によって視神経の脱髄をとらえ、無症候性病変や病歴上の過去の視神経炎を客観的に示せるため、空間的・時間的多発の証明を補強する補助検査として有用です。脳波、脳血流SPECT、頸動脈超音波、反復誘発筋電図はそれぞれてんかん、血流評価、動脈硬化、神経筋接合部疾患の検査で、本例の診断には寄与しません。抗AQP4抗体によるNMOSDとの鑑別は治療選択に直結するため、検査の目的を病態と結びつけて理解することが重要です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・35歳女性。2日前から左下肢、続いて左上肢に脱力が出現し、歩行困難に至った。発症は急性だが、数秒～数分で完成する突発性ではなく、日単位で進行している。 ・3年前に複視（眼球運動に関わる脳幹の症状が考えられる）、1年前に右眼のかすみ（眼底に異常のない視力障害であり、球後視神経炎が疑われる）があり、いずれも数日～2週間で自然に治っている。 ・現症では左上下肢の筋力低下（徒手筋力テスト3～4）、腱反射亢進、Babinski徴候陽性と、左側の錐体路障害（上位運動ニューロン障害）がそろう。右眼の矯正視力は0.8で左眼（1.2）より低く、視神経炎の後遺が残っている可能性がある。 ・しびれ感の訴えはあるが、他覚的な感覚障害に左右差はない。 ・血算・凝固・尿検査に異常はなく、抗核抗体、抗DNA抗体、抗カルジオリピン抗体、抗アクアポリン4（AQP4）抗体、MPO-ANCA（ミエロペルオキシダーゼに対する抗好中球細胞質抗体）はすべて陰性である。 ・脳脊髄液は細胞数が正常で、蛋白のみ60mg/dLと軽度上昇している。 ・頭部MRIのFLAIR像（脳脊髄液の信号を抑えたT2強調系の撮像法）では、側脳室周囲を中心とする大脳白質に小さな卵円形の高信号域が散在している。
診断へのプロセス
若年女性で動脈硬化の危険因子がなく、症状が日単位で進行していることから、脳梗塞などの血管障害よりも脱髄性・炎症性疾患を考える。過去の複視（脳幹）、視力障害（視神経）、今回の左片麻痺（右大脳半球から頸髄のいずれかの錐体路）と、病変の部位が異なり（空間的多発）、時期をずらして繰り返し、寛解している（時間的多発）。MRIの側脳室周囲白質病変は多発性硬化症（multiple sclerosis：MS）の脱髄巣として典型的であり、血管の支配域には一致しない。 鑑別すべきものとして、全身性エリテマトーデス（SLE）の中枢神経病変（CNSループス）、抗リン脂質抗体症候群、ANCA関連血管炎、神経Behçet病、神経サルコイドーシス、そして視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）が挙がる。今回は自己抗体がすべて陰性であり、特にAQP4抗体陰性はNMOSDを否定する方向に働く。以上から、再発寛解型MSが最も考えられる。
設問の考え方
MSの診断は、中枢神経内の病変が空間的にも時間的にも多発していることを、臨床症状と補助検査（MRI、脳脊髄液、誘発電位）で示し、他疾患を除外して行う。本例では1年前の視神経炎が病歴上の情報しかないため、視神経の伝導障害を客観的に確かめられる検査が診断を補強する。選択肢の中でこの目的に合うものを選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 脳波
脳波は大脳皮質の電気活動を記録する検査で、てんかんの診断、意識障害や脳症の評価、睡眠障害の診断などに用いる。MSの脱髄巣は主に白質にあり、脳波で特徴的な異常が出るわけではないため、MSの診断や病勢評価には役立たない。
- ○b. 視覚誘発電位
視覚誘発電位（visual evoked potential：VEP）は、白黒の格子模様が反転する画面を見せ、後頭部で記録される脳の反応を加算平均して測る検査である。主要な陽性波P100の潜時（刺激から波が出るまでの時間）が延びていれば、視神経など視覚路での伝導の遅れ、すなわち脱髄を示す。MSでは自覚症状のない視神経病変も見つかることがあり、別の部位にも病変があることの裏付けとなる。本例のように過去の視神経炎が病歴だけでわかっている場合も、VEP異常を示せば過去の発作を客観的に証明でき、空間的・時間的多発の判断を補強できる。したがって、MSの補助診断に有用である。
- ×c. 脳血流SPECT
脳血流SPECT（単一光子放射断層撮影）は放射性医薬品を用いて局所脳血流の分布を画像化する検査で、脳虚血の評価、認知症の病型診断（Alzheimer型での頭頂・側頭葉や後部帯状回の血流低下など）、てんかん焦点の推定に用いる。MSの脱髄巣を診断する目的では使わない。
- ×d. 頸動脈超音波検査
頸動脈超音波検査は、頸動脈のプラークや内中膜複合体厚、狭窄の程度を評価する検査で、アテローム血栓性脳梗塞の原因検索や動脈硬化の評価に用いる。本例は動脈硬化の危険因子がなく、経過やMRI所見も脳血管障害を示唆しないため、診断に寄与しない。
- ×e. 反復誘発筋電図検査
反復誘発筋電図検査（反復神経刺激試験）は、末梢神経を連続して電気刺激し、複合筋活動電位の振幅の変化をみる検査である。低頻度刺激で振幅が次第に小さくなる漸減現象（waning）は重症筋無力症、高頻度刺激で振幅が大きくなる漸増現象（waxing）はLambert-Eaton筋無力症候群でみられ、神経筋接合部疾患の診断や両者の鑑別に用いる。複視は重症筋無力症でも起こりうるが、本例の腱反射亢進とBabinski徴候は中枢性の障害を示しており、神経筋接合部疾患ではない。
多発性硬化症（MS）の概要
中枢神経（脳、脊髄、視神経）の髄鞘が自己免疫機序で障害される炎症性脱髄疾患である。20～40歳代の若年成人に多く、女性に多い。再発と寛解を繰り返す再発寛解型が最も多く、一部は経過とともに再発がなくても障害が徐々に進む二次性進行型へ移行する。初めから進行性に経過する一次性進行型もある。
代表的な症候
視神経炎（眼痛を伴う視力低下、中心暗点）、脳幹症状（複視、核間性眼筋麻痺）、錐体路症状（麻痺、腱反射亢進、Babinski徴候）、感覚障害、小脳症状、膀胱直腸障害などがある。有名な徴候として、頸部を前屈すると背部から四肢に電撃痛が走るLhermitte徴候、体温上昇で症状が一時的に悪化するUhthoff現象がある。
診断に用いる検査
・MRI：T2強調像やFLAIR像で高信号を示す。典型的な部位は脳室周囲（脳梁に対して垂直に伸びる卵円形病変はovoid lesionとよばれる）、皮質直下・皮質、テント下（脳幹・小脳）、脊髄である。ガドリニウム造影で増強される病変は活動性の新しい病変であり、造影される病変とされない病変が同時にあれば時間的多発の根拠となる。 ・脳脊髄液：細胞数は正常か軽度上昇にとどまり、蛋白は正常～軽度上昇する。IgG indexの上昇やオリゴクローナルバンド陽性は、中枢神経内でのIgG産生を示し、MSを支持する。 ・誘発電位：視覚誘発電位（視神経）、体性感覚誘発電位（感覚路）、聴性脳幹反応（脳幹）などで、症状の出ていない病変を見つけることができる。 ・診断基準：国際的にはMcDonald診断基準が用いられ、臨床発作とMRI所見などで空間的・時間的多発を証明し、ほかの疾患を除外して診断する。2017年改訂版では、脳脊髄液オリゴクローナルバンド陽性を時間的多発の代わりとして扱えるようになった。
視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）との区別
NMOSDは抗AQP4抗体が関与し、アストロサイトが障害される疾患で、かつては視神経脊髄型MSとよばれていた。重い視神経炎や、3椎体以上に及ぶ長い脊髄病変が特徴である。MSで再発予防に使う薬の一部（インターフェロンβなど）はNMOSDを悪化させることがあるため、AQP4抗体の測定による鑑別が重要である。
POINT
・時間的・空間的に多発する中枢神経症状を繰り返す若年女性では、多発性硬化症を考える。 ・MRIの側脳室周囲白質の卵円形病変はMSに典型的である。 ・視覚誘発電位はP100潜時の延長で視神経の脱髄をとらえ、無症候性病変や過去の視神経炎を客観的に示す補助検査である。 ・脳脊髄液ではオリゴクローナルバンド陽性、IgG index上昇がMSを支持する。 ・抗AQP4抗体陽性ならNMOSDを考える（治療が異なる）。 ・反復誘発筋電図は神経筋接合部疾患（重症筋無力症、Lambert-Eaton症候群）の検査である。