会議中に落ちる眠り―患者の一言から睡眠障害を見抜く

睡眠に関する患者の訴えを聞き、どの睡眠障害に当てはまるかを結び付けられるかを問う問題である。 睡眠の訴えは大きく、(1) 眠れない（不眠）、(2) 日中に眠すぎる（過眠）、(3) 睡眠中に異常な運動や行動が起こる（睡眠関連運動障害・睡眠時随伴症〈パラソムニア〉）、(4) 眠る時間帯がずれる（概日リズム睡眠・覚醒障害）に整理できる。 ナルコレプシーは (2) の過眠を代表する疾患である。夜間に十分眠っていても、日中に場面を選ばず強い眠気に襲われ、会議中・食事中・会話中など通常なら眠らない状況でも眠り込んでしまう（睡眠発作）。したがって「日中の、状況にそぐわない突然の入眠」を述べた訴えを選べばよい。 他の選択肢は、不眠（入眠困難・概日リズムの後退）、不眠への予期不安（精神生理性不眠症）、睡眠中の下肢の周期的な動き（周期性四肢運動障害）、睡眠中の無意識な摂食（睡眠関連摂食障害）を表す訴えであり、いずれも過眠を主訴とするナルコレプシーとは異なる。

ナルコレプシーの概要

日中の耐えがたい眠気を主症状とする中枢性過眠症である。10歳代（思春期〜青年期）に発症することが多く、性差はほとんどない。視床下部で覚醒を維持する神経ペプチドであるオレキシン（ヒポクレチン）を産生する神経細胞が脱落することが主な病態と考えられている。日本人では HLA クラスII のうち DR2（DR15）および DQ1（DQ6）系の特定のアレルとの強い関連が知られる。

四主徴

1) 睡眠発作（日中の過度の眠気）：場面を選ばず眠り込む。 2) 情動脱力発作（カタプレキシー）：笑う・驚く・怒るなど強い感情の動きをきっかけに、意識は保たれたまま膝や首などの筋緊張が数秒〜数分抜ける。ナルコレプシーに特異性が高い。 3) 入眠時幻覚：寝入りばなに鮮明な幻視・幻聴などを体験する。 4) 睡眠麻痺：寝入りばなや目覚めの際に体が動かない、いわゆる金縛り。 3)・4) は、覚醒からすぐにレム睡眠に入る（入眠時レム睡眠期）ことと、レム睡眠に伴う夢と筋緊張低下が覚醒時に入り込むことで説明される。夜間睡眠の分断もしばしばみられる。

検査

睡眠ポリグラフ検査（PSG）で他の睡眠障害を除外した翌日に、反復睡眠潜時検査（MSLT）を行い、平均睡眠潜時の短縮と、複数回の入眠時レム睡眠期（SOREMP）を確認する。脳脊髄液中のオレキシン濃度低下も診断に有用である。

治療

規則正しい睡眠習慣と計画的な昼寝に加え、眠気にはモダフィニル、メチルフェニデート徐放剤、ペモリンなどの中枢刺激薬を、情動脱力発作・入眠時幻覚・睡眠麻痺には三環系抗うつ薬（クロミプラミン）などのレム睡眠を抑える薬を用いる。

選択肢に登場した睡眠障害の整理

・入眠困難／睡眠・覚醒相後退障害：寝付けない、眠る時刻が遅れる。 ・精神生理性不眠症：不眠への不安と過剰な努力が不眠を固定化する。 ・周期性四肢運動障害：睡眠中の周期的な下肢の動き。むずむず脚症候群と合併しやすい。 ・睡眠関連摂食障害：睡眠中に無自覚に食べる。ゾルピデムなどの薬剤でも生じる。 ・レム睡眠行動障害：夢の内容に合わせて叫ぶ・殴るなどの行動をとる。高齢男性に多く、パーキンソン病やレビー小体型認知症の前駆症状として重要である。