あふれる鼻血にまず一手―アドレナリンガーゼで「止めて、見る」

鼻出血の治療は「侵襲の小さい方法から段階的に行う」のが原則である。本問は、大量の鼻出血で搬入された患者に対して最初に行う局所処置を問うている。 来院直後にはまず、意識・血圧・脈拍を確認して出血性ショックの有無を評価し、気道を確保する。患者を座位で軽く前屈させ、咽頭に流れ込んだ血液は飲み込まずに吐き出させる（飲み込むと嘔吐を誘発し、出血量の把握も難しくなる。仰臥位は血液が咽頭に流れ込み誤嚥の危険がある）。必要に応じて静脈路を確保する。 局所の止血処置としては、軽い出血であれば鼻翼（小鼻）を外側から鼻中隔に向けて10〜15分ほどつまむ圧迫で多くが止まる。しかし大量出血で搬入されるような例では、圧迫だけでは止まらないことが多く、また鼻腔内が血液で満たされて出血点も見えない。そこで、血管収縮作用をもつアドレナリン（多くは表面麻酔薬のリドカインを併用）を含ませたガーゼを鼻腔に挿入し、薬理学的な血管収縮と物理的な圧迫で出血を減らす。これにより多くの前方からの出血は止まり、止まらなくても出血が弱まって鼻内が観察しやすくなり、出血点の同定と次の処置につながる。 それでも止血できない場合は、出血点が確認できれば電気凝固・化学焼灼、確認できなければ軟膏ガーゼによる前鼻タンポン、後方からの出血ならバルーンカテーテルや後鼻タンポン（Bellocqタンポン）へと進む。これらでも制御できない難治例に限って、内視鏡下の蝶口蓋動脈焼灼・結紮、顎動脈塞栓術などの血管内治療、外頸動脈結紮といった外科的・血管内的治療が検討される。

鼻腔の血管支配と出血部位

鼻腔は外頸動脈系（顎動脈の枝である蝶口蓋動脈、顔面動脈の枝の上唇動脈）と内頸動脈系（眼動脈の枝である前・後篩骨動脈）の両方から血流を受ける。 前方出血：鼻中隔前下部のKiesselbach部位（Little area）には上記の枝が吻合して血管網をつくり、粘膜が薄く外力や指でいじる刺激を受けやすいため、鼻出血の大部分がここから生じる。小児や若年者に多く、比較的止血しやすい。 後方出血：蝶口蓋動脈領域などの鼻腔後方からの出血で、高齢者・高血圧・動脈硬化・抗血栓薬内服者に多く、出血量が多く止血困難になりやすい。血液が咽頭へ流れ込むのが特徴である。

鼻出血の段階的治療

1. 全身状態の評価（バイタルサイン、ショックの有無、気道確保）、座位・前屈位、血液は吐き出させる 2. 鼻翼圧迫（10〜15分） 3. アドレナリン（＋リドカイン）含浸ガーゼ挿入 4. 出血点が見えれば電気凝固、化学焼灼（硝酸銀など） 5. 前鼻タンポン（軟膏ガーゼ、止血用スポンジ）、後方出血にはバルーンカテーテル・後鼻タンポン（Bellocqタンポン） 6. 難治例：内視鏡下蝶口蓋動脈焼灼・結紮、顎動脈塞栓術、篩骨動脈結紮、外頸動脈結紮

背景疾患の検索

反復・大量出血では、高血圧、抗血小板薬・抗凝固薬の内服、血液疾患（白血病、特発性血小板減少性紫斑病、血友病など）、肝硬変、遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病）、鼻腔・副鼻腔腫瘍（若年男性では若年性血管線維腫）などを考慮する。