うっ血は「上流」に起こる―左心不全・右心不全を流れで読み解く

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  浮腫は顔面に著明である。

   誤り。心不全（特に右心不全）による浮腫は、体静脈圧の上昇によって毛細血管から水分が漏れ出すことで生じ、重力の影響を受けて身体の低い部位に強く出る。そのため歩行・座位の多い人では下腿・足背に、寝たきりの人では背部・仙骨部に目立つ（圧痕を残す pitting edema）。顔面・眼瞼の浮腫が目立つのは、ネフローゼ症候群や急性糸球体腎炎などの腎疾患に典型的で、組織の柔らかい眼瞼に朝方出やすい。甲状腺機能低下症の粘液水腫でも顔面腫脹がみられる。

2. ×b.  呼吸困難は仰臥位で軽減する。

   誤り。記述は逆である。仰臥位になると下半身にたまっていた血液が心臓へ戻りやすくなり（静脈還流量の増加）、機能の落ちた左心室では処理しきれず肺うっ血が増悪する。また横隔膜が挙上して肺が広がりにくくなる。このため患者は横になると息苦しく、上半身を起こすと楽になる。これを起坐呼吸（orthopnea）と呼び、左心不全に特徴的な症状である。就寝後数時間して呼吸困難で目が覚める発作性夜間呼吸困難も同じ機序で説明される。

3. ○c.  肺水腫は左心不全の所見である。

   正しい。左心室のポンプ機能が低下すると、左室拡張末期圧から左房圧、肺静脈圧、肺毛細血管圧へと圧上昇が逆行性に波及する。肺毛細血管圧がおよそ18 mmHgを超えると間質への水分漏出（間質性肺水腫）が始まり、さらに上昇すると肺胞内にまで液体があふれる（肺胞性肺水腫）。胸部X線写真では肺血管影の上肺野への再分布、Kerley B線、蝶形陰影（butterfly shadow）、胸水などとして捉えられ、聴診では水泡音を聴取する。これらはいずれも左心系の上流である肺循環のうっ血所見であり、左心不全の代表的所見である。

4. ×d.  肺動脈楔入圧の上昇は右心不全の所見である。

   誤り。肺動脈楔入圧（PAWP、PCWP）は、Swan-Ganzカテーテル（肺動脈カテーテル）の先端バルーンを膨らませて肺動脈の末梢枝を閉塞させた状態で測定する圧である。血流が止まった先の肺毛細血管・肺静脈を介して左房圧を間接的に反映し、僧帽弁狭窄などがなければ左室拡張末期圧の近似値となる。正常はおよそ12 mmHg以下で、18 mmHgを超えると肺うっ血をきたしやすい。したがってその上昇は左心不全を示す所見である。右心不全の評価には右房圧（中心静脈圧）の上昇が用いられる。なお、Forrester分類では肺動脈楔入圧18 mmHgと心係数2.2 L/分/m²を境界として重症度と治療方針を決める。

5. ×e.  左室駆出率が正常の場合はうっ血性心不全を否定できる。

   誤り。心不全には左室の収縮力が低下するタイプ（HFrEF：左室駆出率の低下した心不全、LVEF 40%未満）だけでなく、収縮力は保たれているのに左室が硬く十分に拡張できないために充満圧が上昇するタイプ（HFpEF：左室駆出率の保たれた心不全、LVEF 50%以上）がある。HFpEFは高齢者、女性、高血圧、糖尿病、肥満、心房細動を有する人に多く、心不全全体の約半数を占めるとされる。LVEFが正常であっても、症状・身体所見に加え、BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）やNT-proBNPの上昇、心エコーでの拡張障害所見（E/e′の上昇、左房拡大など）、肺動脈楔入圧の上昇があれば心不全と診断されうる。