抗菌薬だけでは届かない―糖尿病患者の肝膿瘍に「穿刺ドレナージ」を追加する理由
第117回医師国家試験 B問題 第46問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，45と46の問いに答えよ。 59歳の男性。倦怠感，悪心，嘔吐および発熱を主訴に来院した。 現病歴：昨日から倦怠感を自覚していたが，本日，悪心，嘔吐および悪寒戦慄を伴う発熱が出現し，体動困難となったため救急外来を受診した。 既往歴：糖尿病でSGLT2阻害薬を内服している。高血圧と脂質異常症で食事療法を行っている。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父が糖尿病。母が大腸癌。 現症：意識は清明。身長165cm，体重70kg。体温38.5℃。脈拍92/分，整。血圧120/86mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しており腸蠕動音は低下しているが，圧痛や腫瘤は認めない。肝・脾を触知しない。肋骨脊柱角叩打痛は両側とも認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖2＋，潜血（－），①沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球522万，Hb 16.2g/dL，Ht 47％，白血球19,600（桿状核好中球3％，分葉核好中球79％，単球6％，リンパ球12％），血小板17万，PT-INR 1.09（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン4.1g/dL，②総ビリルビン1.8mg/dL，直接ビリルビン1.0mg/dL，AST 23U/L，ALT 33U/L，LD 178U/L（基準120～245），ALP 103U/L（基準38～113），γ-GT 85U/L（基準8～50），アミラーゼ45U/L（基準37～160），CK 144U/L（基準30～140），尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.87mg/dL，③eGFR 70.1mL/分/1.73m2，④尿酸6.0mg/dL，血糖189mg/dL，HbA1c 7.5％（基準4.6～6.2），⑤Na 136mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 98mEq/L。CRP 11.4 mg/dL。
救急外来で撮影した腹部造影CTを示す。患者は入院し，抗菌薬治療が開始された。入院翌日，救急外来で採取した血液培養2セットからGram陰性桿菌が検出された。 追加すべき治療として適切なのはどれか。
- a.肝庇護薬の全身投与
- b.肝内病変のラジオ波焼灼
- c.肝内病変の穿刺ドレナージ
- d.副腎皮質ステロイドの全身投与
- e.肝内病変の内視鏡的経鼻胆管ドレナージ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
糖尿病患者が悪寒戦慄を伴う高熱で受診し、肺や尿路などに局所所見が乏しいときは肝膿瘍を疑い、造影CTで内部が造影されず辺縁に造影効果を伴う低吸収域を確認します。起炎菌はKlebsiella pneumoniaeや大腸菌などのGram陰性桿菌が多く、治療は抗菌薬の全身投与に加え、ある程度の大きさの膿瘍や菌血症合併例では経皮的穿刺ドレナージを行うのが基本です。膿瘍内には抗菌薬が届きにくいため排膿が必要であり、得られた膿の培養は抗菌薬選択にも役立ちます。ラジオ波焼灼は腫瘍、内視鏡的経鼻胆管ドレナージは胆管閉塞に対する治療であり、アメーバ性肝膿瘍はメトロニダゾールが第一選択でドレナージは原則不要という違いも重要です。「感染巣は薬だけでなく物理的に排出する」という感染源コントロールの考え方は、膿瘍性疾患全般に通じる臨床の基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
59歳男性。糖尿病（SGLT2阻害薬内服、HbA1c 7.5％）を背景に、倦怠感、悪心・嘔吐、悪寒戦慄を伴う38.5℃の発熱で受診した。白血球19,600/μL（好中球優位）、CRP 11.4mg/dLと強い炎症反応を認める。一方、呼吸音は正常で肺炎は考えにくく、肋骨脊柱角叩打痛がなく尿沈渣に白血球もないため尿路感染症も否定的、腹部に圧痛がなくアミラーゼも正常で胆嚢炎・虫垂炎・膵炎を示す所見にも乏しい。AST・ALTは正常だが、総ビリルビン1.8mg/dL、γ-GT 85U/Lと肝胆道系の軽度の異常がある。
画像所見
腹部造影CTでは、肝右葉に径数cm大の境界やや不整な低吸収域を認め、内部は造影されず、辺縁にわずかな造影効果と周囲の低吸収帯を伴う。肝内胆管の明らかな拡張はみられない。これは内部に膿がたまった病変、すなわち肝膿瘍に典型的な像である。
診断
悪寒戦慄を伴う発熱、強い炎症反応、糖尿病という易感染状態、造影CTでの肝内の低吸収性病変、さらに血液培養2セットからのGram陰性桿菌の検出を合わせ、菌血症を伴う細菌性（化膿性）肝膿瘍と診断できる。糖尿病患者の肝膿瘍ではKlebsiella pneumoniae（肺炎桿菌）が代表的な起炎菌であり、大腸菌などの腸内細菌も多い。
設問の考え方
細菌性肝膿瘍の治療は、抗菌薬の全身投与と、膿瘍の排液（ドレナージ）の組み合わせが基本である。膿瘍の内部には抗菌薬が届きにくく、ある程度の大きさ（目安として径3〜5cm以上）の膿瘍では抗菌薬だけでは治りにくい。本例は画像上比較的大きな膿瘍を形成し、菌血症も伴っているため、すでに開始された抗菌薬に加えて、超音波またはCTガイド下の経皮的穿刺ドレナージを行うのが適切である。排液した膿の培養は、起炎菌の特定と抗菌薬の選択にも役立つ。
選択肢考察
- ×a. 肝庇護薬の全身投与
肝庇護薬（ウルソデオキシコール酸やグリチルリチン製剤など）は、慢性肝炎などで肝細胞障害を軽くし肝酵素を下げる目的で用いる薬である。本例はAST・ALTが正常で肝細胞障害はほとんどなく、そもそも病態の中心は膿瘍という感染巣である。肝庇護薬は感染をコントロールする作用をもたず、追加すべき治療ではない。
- ×b. 肝内病変のラジオ波焼灼
ラジオ波焼灼療法（RFA：radiofrequency ablation）は、電極針を腫瘍に刺し、高周波電流で発生する熱で腫瘍を凝固壊死させる治療で、主に小さな肝細胞癌や一部の転移性肝腫瘍に用いる。本例の病変は腫瘍ではなく膿のたまった感染巣であり、焼灼しても膿は排出されず感染は治らないため適応はない。
- ○c. 肝内病変の穿刺ドレナージ
細菌性肝膿瘍では、膿瘍内に抗菌薬が十分に移行しにくいため、比較的大きな膿瘍では抗菌薬投与に加えて膿を体外に排出させる治療が必要となる。超音波またはCTで位置を確認しながら経皮的に穿刺し、膿を吸引したり、カテーテルを留置して持続的に排液したりする。本例は画像で肝右葉に数cm大の膿瘍を認め、血液培養陽性で菌血症を伴っていることから、早期の穿刺ドレナージを追加すべきである。得られた膿の培養・薬剤感受性検査により、抗菌薬をより適切なものに変更できる利点もある。
- ×d. 副腎皮質ステロイドの全身投与
副腎皮質ステロイドは免疫を抑制するため、感染巣が制御されていない細菌感染症に投与すると感染を悪化させるおそれがあり、本例では投与すべきでない。敗血症性ショックで輸液と昇圧薬に反応しない場合にはヒドロコルチゾンの投与が検討されるが、本例は血圧が保たれており、その状況にはあたらない。
- ×e. 肝内病変の内視鏡的経鼻胆管ドレナージ
内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD：endoscopic nasobiliary drainage）は、十二指腸内視鏡を用いて乳頭から胆管内にチューブを入れ、鼻から体外に誘導して胆汁を排出する手技である。総胆管結石や胆管癌などで胆管が閉塞して起こる閉塞性黄疸や急性胆管炎に用いる。胆管を経由した排液であるため、胆管と交通していない肝実質内の膿瘍を直接ドレナージすることはできない。本例ではCT上胆管拡張がなく、胆管閉塞が膿瘍の原因となっている所見もないため、適応はない。
肝膿瘍の分類
肝膿瘍は大きく細菌性（化膿性）とアメーバ性に分けられる。
細菌性肝膿瘍
・感染経路：胆道系（胆管炎・胆道閉塞・胆道手術後など、頻度が高い）、門脈系（虫垂炎や憩室炎など腹腔内感染から）、肝動脈系（菌血症）、隣接臓器からの直接波及、外傷、原因不明（特発性）など。 ・危険因子：糖尿病、胆道疾患、悪性腫瘍、高齢など。 ・起炎菌：Klebsiella pneumoniae、大腸菌などのGram陰性桿菌が多く、嫌気性菌や腸球菌などとの混合感染もある。糖尿病患者のKlebsiella肝膿瘍では、眼内炎や髄膜炎などの転移性感染を起こすことがあり（侵襲性肝膿瘍症候群）、視力症状に注意する。 ・症状：発熱（悪寒戦慄）、倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐、右季肋部痛などが多いが、局所症状に乏しく熱源不明の発熱として受診することも少なくない。 ・検査：炎症反応高値、ALP・γ-GTなど胆道系酵素の上昇がみられることがある。超音波やCTで診断し、造影CTでは内部が造影されない低吸収域として描出され、辺縁の造影効果や周囲の浮腫を伴う。血液培養・膿の培養で起炎菌を同定する。 ・治療：抗菌薬（初期は腸内細菌と嫌気性菌をカバーする広域抗菌薬）の投与と経皮的ドレナージが基本。抗菌薬は数週間（一般に4〜6週程度）継続する。小さな膿瘍では抗菌薬のみで治ることもある。原因となる胆道疾患や腹腔内感染があれば、その治療も行う。
アメーバ性肝膿瘍
・赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）が大腸から門脈経由で肝に至って生じる。流行地への渡航歴、男性同性間の性的接触などがリスクとなる。 ・穿刺で得られる膿は無臭で、チョコレート色（アンチョビペースト様）である。 ・治療はメトロニダゾールが第一選択で、多くは薬物療法のみで改善し、ドレナージは破裂の危険が高い大きな膿瘍や薬物療法に反応しない場合などに限られる。
POINT
・糖尿病患者の悪寒戦慄を伴う発熱で局所所見に乏しいときは、肝膿瘍を考える。 ・細菌性肝膿瘍の起炎菌はKlebsiella pneumoniae・大腸菌などのGram陰性桿菌が多い。 ・細菌性肝膿瘍の治療は抗菌薬＋経皮的穿刺ドレナージ（比較的大きな膿瘍、菌血症合併例では特に）。 ・アメーバ性肝膿瘍はメトロニダゾールが第一選択で、ドレナージは原則不要。 ・RFAは腫瘍、ENBDは胆管閉塞に対する治療であり、肝膿瘍の治療ではない。