肝臓の「多房性の影」に針を刺す理由―肝膿瘍は穿刺で診断し、そのまま治療する
第108回医師国家試験 G問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 68歳の女性。発熱と食欲不振とを主訴に来院した。 現病歴：3週前から微熱と右季肋部の違和感を自覚していた。2日前から食欲もなくなってきた。15年前に乳癌で右乳房切除術を受けており，再発が心配で精密検査を希望して受診した。 既往歴：53歳時に乳癌で右乳房切除術。60歳時に胆石症で開腹胆嚢摘出術。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：姉が乳癌。 現症：意識は清明。身長150 cm，体重49 kg。体温37.6℃。脈拍88/分，整。血圧130/84 mmHg。呼吸数16/分。頸部リンパ節を触知しない。右前胸部と右上腹部とに手術痕を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球423万，Hb 11.9 g/dL，Ht 40％，白血球9,600，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.9 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 31 IU/L，ALT 36 IU/L，LD 230 IU/L（基準176～353），ALP 372 IU/L（基準115～359），γ-GTP 28 IU/L（基準8～50），アミラーゼ95 IU/L（基準37～160），CK 42 IU/L（基準30～140），尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，血糖98 mg/dL，総コレステロール246 mg/dL，トリグリセリド190 mg/dL，Na 131 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 97 mEq/L，CEA 2.2 ng/mL（基準5以下），CA15-3 15 U/mL（基準30以下）。CRP 10 mg/dL。腹部超音波検査で肝に占拠性病変を認めたため胸腹部CTを施行した。腹部単純CT（A）と腹部造影CT（B）とを別に示す。
この患者に行うべき検査はどれか。
- a.腹腔動脈造影
- b.エコー下穿刺
- c.超音波内視鏡検査
- d.腹部造影超音波検査
- e.内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱と強い炎症反応を伴い、造影CTで辺縁・隔壁が増強され中心部が造影されない多房性の肝腫瘤を認めた場合は、化膿性肝膿瘍を考えます。次に行うべきはエコー下穿刺で、膿の確認による確定診断、グラム染色・培養による起因菌と薬剤感受性の同定、細胞診による腫瘍の除外を一度に行え、チューブ留置で経皮的ドレナージとして治療も兼ねます。造影超音波や腹腔動脈造影は腫瘍の質的診断、超音波内視鏡は膵胆道や消化管壁の評価、ERCPは胆管閉塞の診断・治療が主な役割で、本例では優先されません。治療は腸内細菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬とドレナージが基本で、アメーバ性ではメトロニダゾールが中心となります。検査を「何を知りたいか、何ができるか」で選ぶ姿勢は、膿瘍に限らず臨床判断全般の基本になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理と診断
68歳女性で、3週間続く微熱と右季肋部の違和感、食欲不振を訴えている。乳癌術後（15年前）と胆嚢摘出術後（8年前）である。白血球9,600、CRP 10 mg/dLと強い炎症反応を認める一方、肝逸脱酵素・ビリルビンは正常でALPが軽度上昇するのみ、乳癌の腫瘍マーカー（CEA、CA15-3）も正常である。造影CTでは肝右葉に、辺縁と内部の隔壁が増強され中心部が造影されない多房性の低吸収腫瘤を認める。発熱・炎症反応と典型的な画像から化膿性肝膿瘍が最も考えられる。ただし乳癌の既往があり、壊死を伴う転移性肝癌を完全には否定できない。
設問の考え方
肝膿瘍が疑われたときに次に必要なのは、(1) 病変が本当に膿瘍であることの確認、(2) 起因菌の同定、(3) 膿の排出による治療、である。これらを一度に満たすのが、超音波ガイド下で病変を穿刺して内容液を吸引する手技である。 ・吸引物が膿であれば診断が確定し、グラム染色・培養（好気・嫌気）で起因菌と薬剤感受性がわかる。 ・膿の性状（黄白色〜悪臭のある膿か、アンチョビペースト状か）から化膿性とアメーバ性の鑑別の手がかりが得られる。 ・内容液の細胞診を併せれば、腫瘍（転移）の可能性も評価できる。 ・そのままドレナージチューブを留置すれば、経皮経肝膿瘍ドレナージとして治療になる。 あわせて血液培養2セットも採取し、抗菌薬を開始する。他の選択肢は、いずれも腫瘍の性状診断や胆道・膵疾患の評価を目的とした検査で、本例で優先されるものではない。
選択肢考察
- ×a. 腹腔動脈造影
腹腔動脈造影は、カテーテルを大腿動脈などから挿入して腹腔動脈に造影剤を注入し、肝腫瘍の血流（多血性か乏血性か）や血管解剖を評価する侵襲的検査である。主に肝細胞癌の診断や、肝動脈化学塞栓療法（TACE）などの治療の際に行われる。肝膿瘍の診断・治療には寄与せず、非侵襲的なCTで十分な情報が得られている本例では適応がない。
- ○b. エコー下穿刺
超音波で病変と周囲の血管を見ながら経皮的に穿刺針を進めて内容液を吸引する。膿が引ければ肝膿瘍の確定診断となり、グラム染色・培養で起因菌と薬剤感受性を調べて抗菌薬を適切に選ぶことができる。膿の性状は化膿性とアメーバ性の鑑別にも役立ち、細胞診を加えれば転移性腫瘍の除外にもつながる。さらにチューブを留置して持続的に排膿すれば（経皮経肝膿瘍ドレナージ）治療も兼ねる。本例のように径の大きい多房性膿瘍では、抗菌薬単独より穿刺ドレナージの併用が勧められる。
- ×c. 超音波内視鏡検査
超音波内視鏡検査（EUS）は、先端に超音波探触子を持つ内視鏡を胃・十二指腸に挿入し、近接する膵臓、胆管・胆嚢、消化管壁（粘膜下腫瘍や癌の深達度）などを高解像度で観察する検査である。肝右葉の病変は消化管から離れているため描出が難しく、体表からの超音波やCTを上回る情報は得られない。
- ×d. 腹部造影超音波検査
腹部造影超音波検査は、微小気泡の造影剤（ペルフルブタンなど）を静注し、腫瘍の血流動態や、造影剤がKupffer細胞に取り込まれるかを観察して、肝細胞癌・転移性肝癌・肝血管腫などの肝腫瘤の質的診断に用いる。膿瘍の隔壁や辺縁の増強を示すことはできるが、起因菌の同定も排膿もできず、造影CTで膿瘍が強く疑われている本例で優先すべき検査ではない。
- ×e. 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
ERCPは十二指腸乳頭から胆管・膵管にカテーテルを挿入して造影する検査で、総胆管結石、胆管癌、膵管病変の診断や、閉塞性黄疸・急性胆管炎に対する胆道ドレナージに用いられる。検査後膵炎などの合併症があり、適応は慎重に選ぶ。本例は黄疸も胆道系酵素の明らかな上昇もなく、胆管閉塞を示す所見がないため適応とならない。なお、胆道閉塞が肝膿瘍の原因となっている場合や膿瘍が胆管と交通する場合には、胆道ドレナージの目的で行われることがある。
化膿性肝膿瘍の診療の流れ
1. 疑う：発熱、右季肋部痛、肝叩打痛、炎症反応高値。ALPなど胆道系酵素が軽度上昇することがある。 2. 画像：腹部超音波（低〜混合エコーの腫瘤）、造影CT（辺縁・隔壁の増強、中心部の非増強）。 3. 起因菌の検索：血液培養2セット、膿瘍穿刺液のグラム染色・培養（好気・嫌気）。 4. 治療： ・抗菌薬：腸内細菌（Klebsiella pneumoniae、大腸菌など）と嫌気性菌をカバーする広域抗菌薬を経験的に開始し、培養結果に合わせて変更する。投与期間は数週間（静注後に経口へ移行し、計4〜6週間程度）に及ぶことが多い。 ・ドレナージ：径の大きい膿瘍（目安として5 cm超）や抗菌薬で改善しない膿瘍では、超音波またはCTガイド下の経皮的穿刺吸引・ドレナージを行う。多房性で経皮的に十分排膿できない場合や破裂例では外科的ドレナージを検討する。 ・原因検索：胆道疾患、大腸病変（大腸癌など）、糖尿病の有無を評価する。
アメーバ性肝膿瘍との違い
・赤痢アメーバが原因。渡航歴、男性同性間性交渉、HIV感染などが背景となる。 ・穿刺液はアンチョビペースト状で細菌培養は陰性となることが多い。血清アメーバ抗体が診断に有用。 ・メトロニダゾールがよく効き、多くはドレナージ不要である。
選択肢の検査の主な適応
・腹腔動脈造影：肝細胞癌の診断・TACE、消化管出血の塞栓術 ・超音波内視鏡：膵腫瘍、胆管・胆嚢病変、消化管粘膜下腫瘍、EUS下穿刺吸引生検 ・造影超音波：肝腫瘤の質的診断（肝細胞癌、転移、血管腫の鑑別）、治療効果判定 ・ERCP：総胆管結石、胆管狭窄・胆管癌、閉塞性黄疸や急性胆管炎の胆道ドレナージ
POINT
・肝膿瘍が疑われたら、エコー（またはCT）ガイド下穿刺で膿を確認し、グラム染色・培養で起因菌を同定する。 ・穿刺はそのまま経皮的ドレナージとなり、診断と治療を兼ねる。 ・化膿性肝膿瘍の治療は抗菌薬＋ドレナージ、アメーバ性肝膿瘍はメトロニダゾールが基本。 ・血液培養2セットの採取も忘れない。 ・腹腔動脈造影・造影超音波は腫瘍の質的診断、EUSは膵胆道・消化管壁の評価、ERCPは胆管閉塞の診断と治療に用いる。