生後24時間以内の黄疸は待ったなし―早発黄疸から血液型不適合を見抜く

所見の整理

・在胎39週、出生体重2,980 g：正期産で体重も適正な、いわゆる成熟新生児である。早産や低出生体重に伴う黄疸の増強要因はない。 ・生後12時間から黄疸が目立つ：肉眼的に黄疸が見えるのは血清総ビリルビンがおよそ5 mg/dL以上になってからであり、生後半日で既に可視的黄疸がある点が異常である。 ・生後22時間で血清総ビリルビン20.4 mg/dL：生後24時間以内に基準（12 mg/dL）を大きく超えており、1時間あたりほぼ1 mg/dL近いペースで上昇したことになる。

診断へのプロセス

新生児の黄疸は、発症時期と経過で整理すると鑑別しやすい。 ・生理的黄疸：生後2～3日で見え始め、4～5日頃にピークとなり、1～2週で消える。 ・早発黄疸：生後24時間以内に出現する黄疸。生理的範囲を逸脱した病的黄疸であり、まず溶血性疾患を考える。 ・遷延性黄疸：生後2週（早産児では3週）を過ぎても続く黄疸。母乳性黄疸、胆汁うっ滞性疾患（胆道閉鎖症、新生児肝炎など）、甲状腺機能低下症などを考える。 本症例は典型的な早発黄疸であり、しかも上昇速度が非常に速い。これほど急激にビリルビンが増えるのは、赤血球が大量に壊されてビリルビン産生が急増している状態、すなわち溶血を想定するのが自然である。新生児早期の溶血の原因として最も頻度が高く重要なのが、母児間の血液型不適合による新生児溶血性疾患である。

設問への考え方

「生後24時間以内の黄疸＝溶血（特に血液型不適合）をまず疑う」という原則を当てはめれば正解に至る。一方、選択肢のうち胆汁うっ滞性疾患は直接ビリルビン優位で遷延性黄疸として現れること、体質性黄疸は頻度・発症年齢・重症度が合わないことを確認して除外する。

新生児のビリルビン代謝と黄疸が起こりやすい理由

・赤血球数が多く（多血傾向）、胎児赤血球の寿命が成人より短い（約70～90日）ため、ビリルビン産生量が多い。 ・肝臓のUGT1A1活性が未熟で、抱合能力が低い。 ・腸内細菌叢が未発達で、腸管内のβ-グルクロニダーゼにより抱合型ビリルビンが脱抱合されて再吸収される（腸肝循環の亢進）。 これらにより、正常の新生児でも生理的黄疸が生じる。

病的黄疸を疑う目安

・生後24時間以内に出現する（早発黄疸） ・血清総ビリルビンの上昇速度が速い（1日5 mg/dL以上など） ・血清総ビリルビンが基準値（光線療法基準）を超える ・直接ビリルビンが高い（胆汁うっ滞の示唆） ・黄疸が2週間以上続く（遷延性黄疸）

血液型不適合による新生児溶血性疾患

・ABO不適合：母がO型で児がA型またはB型の場合に多い。O型の母は元々IgG型の抗A・抗B抗体を持ちうるため、第1子から発症しうる。頻度は高いが、新生児赤血球上のA・B抗原の発現が弱いことなどから、比較的軽症のことが多い。 ・Rh（D）不適合：Rh（D）陰性の母がRh（D）陽性の胎児を妊娠した場合、分娩時などに胎児血が母体へ入り母体が感作される。通常、第2子以降で重症化し、胎児水腫や重度の貧血をきたすことがある。感作予防のため、妊娠28週前後と分娩後72時間以内に抗Dヒト免疫グロブリンを母体に投与する。 ・検査：児の直接Coombs試験（直接抗グロブリン試験）陽性、網赤血球増加、貧血、間接ビリルビン優位の上昇。ABO不適合では直接Coombs試験が弱陽性～陰性のこともある。 ・治療：光線療法（ビリルビンを水溶性の異性体に変えて胆汁・尿中に排泄させる）が基本。基準を超える重症例や急速進行例では交換輸血を行う。免疫グロブリン大量静注療法が補助的に用いられることもある。

ビリルビン脳症（核黄疸）

血液脳関門を通過した非抱合型ビリルビンが大脳基底核などに沈着して起こる。急性期には筋緊張低下、哺乳力低下、嗜眠、その後の筋緊張亢進・後弓反張・甲高い泣き声などがみられ、後遺症としてアテトーゼ型脳性麻痺、感音難聴、上方注視麻痺などを残す。

体質性黄疸の整理

・間接ビリルビン優位：Gilbert症候群（軽症・頻度高い）、Crigler-Najjar症候群Ⅰ型（重症・UGT1A1完全欠損・フェノバルビタール無効）、Ⅱ型（中等症・フェノバルビタールで低下） ・直接ビリルビン優位：Dubin-Johnson症候群（肝に黒色色素沈着）、Rotor症候群