「つくりすぎ・さばけない・戻ってくる」―新生児の生理的黄疸を代謝の流れで読み解く

新生児の生理的黄疸は、ほぼすべての新生児にみられる非抱合型（間接）ビリルビン優位の一過性の黄疸である。正期産児では生後2～3日ごろに目立ちはじめ、4～5日ごろにピークとなり、1～2週間で自然に消えていく。 その成因は、ビリルビン代謝の流れ「産生 → 肝への取り込み → 肝での抱合 → 胆汁・腸管への排泄」に沿って考えると整理しやすい。 1. 産生の増加：新生児は胎内の低酸素環境に適応して赤血球が多い（生理的多血）うえ、胎児型赤血球は寿命が短い。出生後に過剰な赤血球が壊され、ヘムからビリルビンが大量につくられる。 2. 肝での処理能力の未熟：肝細胞へビリルビンを取り込む蛋白（リガンジン）が少なく、ビリルビンをグルクロン酸と結合させて水溶性にする酵素（UDP-グルクロン酸転移酵素：UGT）の活性も低い。 3. 腸肝循環の亢進：腸に排泄された抱合型ビリルビンが腸管内で再び非抱合型に戻され、吸収されて血中に戻る。 つまり生理的黄疸は「つくられる量が多く、処理が追いつかず、いったん出したものが戻ってくる」ことで生じる。設問は「関与しないもの」を問うており、ビリルビンの産生・抱合・排泄の量そのものを左右しない因子を選べばよい。血清アルブミンはビリルビンの運搬役であり、その値は黄疸の成因ではなく、ビリルビンの毒性（核黄疸の危険度）を左右する因子である点がポイントである。

ビリルビン代謝の流れ

赤血球の破壊 → ヘム → ビリベルジン → 非抱合型（間接）ビリルビン → アルブミンと結合して肝へ運搬 → 肝細胞へ取り込み（リガンジン）→ UGT1A1によるグルクロン酸抱合 → 抱合型（直接）ビリルビンとして胆汁へ排泄 → 腸内細菌によりウロビリノゲンとなり便・尿中へ。

生理的黄疸と病的黄疸の見分け方の目安

次のような場合は病的黄疸を疑う。 ・生後24時間以内に出現する黄疸（早発黄疸：血液型不適合による溶血などを考える） ・血清ビリルビン値の上昇が急速、または光線療法の基準を超えて高い ・遷延性黄疸（正期産児で生後2週以降も持続） ・抱合型（直接）ビリルビンの上昇（胆道閉鎖症、新生児肝炎などを考える）。この場合は灰白色～淡黄色便、濃い褐色尿がみられ、便色カードによる早期発見が重要である。

母乳と黄疸

・母乳性黄疸（遷延性）：母乳中の成分（β-グルクロニダーゼ、UGT活性を抑制する物質など）が関わるとされ、児は元気で体重増加も良好な場合が多い。通常は母乳を中止する必要はない。 ・哺乳不足に伴う黄疸：生後早期の哺乳量不足で排便が遅れ、腸肝循環が増えて黄疸が強まる。

核黄疸の危険因子

早産、低アルブミン血症、アシドーシス、低酸素、低体温、感染症、アルブミン結合を競合する薬剤など。治療は光線療法（ビリルビンを水溶性の異性体に変えて排泄を促す）と交換輸血である。