転ぶ82歳、その足裏が語るもの―「年のせい」と「病気のサイン」を見分ける神経診察

所見の整理

82歳男性が、転倒しやすさと物忘れを主訴に来院した。本問は、高齢者の診察で得られる所見のうち「加齢に伴う生理的変化として説明できるもの」と「年齢では説明できず、病気の存在を示すもの」を区別できるかを問うている。 ・認知機能：礼節は保たれ、時間の見当識も保たれている。昨日の夕食は半分ほど思い出せ、今朝朝食をとってきたという直近の出来事ははっきり覚えている。体験したこと自体は覚えており、細部を忘れるだけなので、加齢による物忘れの範囲と考えられる。 ・筋力：握力は右22 kg、左20 kgで左右差はほとんどない。Gowers徴候（床から立ち上がる際に手で膝や大腿を支えてよじ登るように起き上がる、近位筋の筋力低下を示す徴候）は陰性である。 ・感覚・平衡：Romberg徴候（閉眼で立位が保てず動揺が増す、深部感覚障害を示す徴候）は陰性。振動覚は両側外果で10秒と左右対称である。 ・反射：アキレス腱反射が両側で減弱しているほかは腱反射正常。一方で、両側Chaddock反射が陽性である。

考え方

加齢変化の多くは「左右対称」「軽度」「日常生活に大きな支障がない」という特徴を持つ。筋力、振動覚、アキレス腱反射、記憶力はいずれも加齢で低下することが知られており、本症例ではすべて左右対称で程度も軽い。 これに対し病的反射（Babinski反射やその変法であるChaddock反射）は、健常な成人では年齢にかかわらず出現しない。これらは錐体路（大脳皮質運動野から脊髄前角へ向かう上位運動ニューロンの経路）の障害を示す徴候であり、両側性であっても加齢では説明できない。 したがって、本症例では錐体路障害をきたす病変の検索が必要となる。転倒を繰り返している高齢者であることから、頭部打撲後の慢性硬膜下血腫、ほかに脳血管障害（多発性ラクナ梗塞など）、頸椎症性脊髄症、正常圧水頭症などを念頭に置いて、頭部・頸椎の画像検査などを行う。

加齢に伴う神経学的変化（生理的範囲）

・筋量・筋力の低下（サルコペニアの基盤） ・振動覚の低下（特に下肢遠位） ・アキレス腱反射の減弱・消失 ・歩行速度の低下、歩幅の縮小、姿勢保持・バランス能力の低下 ・上方視の制限、瞳孔の縮小と対光反射の緩徐化 ・高音域の聴力低下（老人性難聴） ・記憶の想起の遅れ、処理速度の低下 これらは一般に左右対称で、程度も軽い。

加齢では説明できない所見（病的と考えるもの）

・病的反射（Babinski反射、Chaddock反射など）の出現 ・腱反射の亢進、クローヌス ・明らかな左右差のある筋力低下・感覚障害・反射異常 ・見当識障害、体験そのものの忘却、日常生活に支障をきたす認知機能低下

病的反射と錐体路

Babinski反射は足底外側を踵からつま先へこすり、母趾が背屈（ときに他趾が開扇）すれば陽性とする。Chaddock反射は足背外側縁（外果下方）を刺激する変法で、他にOppenheim反射（脛骨前縁をこすり下ろす）、Gordon反射（腓腹筋をつかむ）などがある。いずれも錐体路障害で陽性となる。乳児では錐体路の髄鞘化が未完成なため、生後しばらくは生理的にBabinski反射がみられる。

加齢による物忘れと認知症の違い

・加齢による物忘れ：体験の一部を忘れる、ヒントで思い出せる、自覚がある、見当識は保たれる、日常生活に支障はない。 ・認知症（特にAlzheimer型）：体験全体を忘れる、ヒントがあっても思い出せない、自覚に乏しい、見当識障害がある、日常生活に支障をきたす、進行する。

高齢者の転倒と錐体路徴候

転倒を繰り返す高齢者で錐体路徴候や認知機能低下がみられる場合、慢性硬膜下血腫（軽微な頭部外傷後数週～数か月で発症し、認知機能低下や歩行障害をきたす）、脳血管障害、頸椎症性脊髄症、正常圧水頭症（歩行障害・認知障害・尿失禁）などを鑑別する。慢性硬膜下血腫や正常圧水頭症は手術で改善しうる「治療可能な認知症」の原因でもある。