1か月健診の「まだ黄色い」―直接ビリルビンが分ける見守りと緊急精査

所見の整理

・在胎39週、出生体重2,850gの正期産・適正体重の児で、日齢28に1か月健診を受診した。 ・早期新生児期に黄疸が強まり光線療法を3日間受けたが、日齢6には総ビリルビン7.3mg/dLまで下がって退院している。 ・完全母乳栄養である。体重は出生時から600g増え、1日あたり約21gの増加となり、哺乳と発育は良好と判断できる（目安として1日25〜30g程度が標準的であるが、生理的体重減少を考えると出生体重からの単純計算はやや低めに出る）。 ・バイタルサインはすべて正常範囲で、全身状態は良好である。 ・皮膚と眼球結膜に軽い黄染が残っている。 ・総ビリルビン6.6mg/dL、直接ビリルビン0.1mg/dLで、ほぼ全部が間接（非抱合型）ビリルビンである。 ・Hb 13.6g/dLで貧血はなく、溶血を示す所見もない。PT-INRとAPTTは正常で、AST・ALTも上昇していない。肝を肋骨弓下に2cm触れるが、乳児ではこの程度の触知は正常範囲内である。

診断へのプロセス

生後2週を過ぎても黄疸が続く状態を遷延性黄疸という。遷延性黄疸を見たら、まず直接ビリルビンが上がっているかどうかで大きく二つに分ける。 ・直接ビリルビン優位（胆汁うっ滞型）：胆道閉鎖症、乳児肝炎（新生児肝炎）、先天性胆道拡張症など。速やかな精査が必要で、特に胆道閉鎖症は早く手術するほど予後がよい。 ・間接ビリルビン優位（非抱合型）：母乳性黄疸、先天性甲状腺機能低下症、溶血性疾患、体質性黄疸（Crigler-Najjar症候群、Gilbert症候群）など。 本児は直接ビリルビンが0.1mg/dLと全く上がっておらず、胆汁うっ滞は否定的である。肝逸脱酵素と凝固能も正常で肝障害を示す所見はない。貧血がなく溶血性疾患も考えにくい。完全母乳栄養で、全身状態と体重増加が良好という背景を合わせると、母乳性黄疸（母乳による遷延性黄疸）と考えるのが最も自然である。

設問の考え方

問われているのは対応である。総ビリルビン6.6mg/dLは、正期産児で治療を考える基準（光線療法・交換輸血の基準値）よりもはるかに低い。母乳性黄疸は核黄疸（ビリルビン脳症）を起こすことはまずなく、自然に軽快していく良性の病態である。そのため、治療は行わず、母乳栄養を続けながら経過観察とするのが適切である。経過観察中は、便の色（灰白色便がないか）、体重増加、黄疸の推移を確認していく。

ビリルビン代謝の基本

赤血球が壊れるとヘモグロビンのヘムからビリルビンが作られる。この段階のビリルビンは水に溶けにくい非抱合型（検査上の間接ビリルビン）で、アルブミンに結合して肝臓へ運ばれる。肝細胞ではUDPグルクロン酸転移酵素（UGT1A1）によってグルクロン酸と結合し、水溶性の抱合型ビリルビン（直接ビリルビン）となって胆汁中へ排泄される。

新生児に黄疸が出やすい理由

・胎児期の赤血球は多く寿命も短いので、生後に大量のビリルビンが作られる。 ・生まれた直後は肝臓のUGT1A1活性が低い。 ・腸内細菌が少なく、腸管内の抱合型ビリルビンが再び非抱合型に戻されて吸収されやすい（腸肝循環）。 生理的黄疸は生後2〜3日に出現し、4〜6日ごろに最も強くなり、2週ごろまでに消える。

母乳性黄疸

母乳栄養児で生後2週を過ぎても間接ビリルビン優位の黄疸が続くもので、生後1〜2か月、遅くとも3か月ごろまでに自然に消える。原因としては、母乳中の成分（プレグナンジオールや遊離脂肪酸など）がUGT1A1の働きを抑えることや、母乳中のβ-グルクロニダーゼによって腸肝循環が増えることなどが挙げられている。日本人などの東アジア人に多いUGT1A1遺伝子のG71R変異をもつ児で起こりやすいことも知られている。全身状態がよく、体重が増え、便の色が正常であれば経過観察でよい。

遷延性黄疸で見逃してはならない疾患

・胆道閉鎖症：直接ビリルビン優位の黄疸、灰白色便、濃い色の尿、肝腫大を示す。生後60日以内に葛西手術（肝門部空腸吻合術）を行うと胆汁の排泄が得られやすいため、早期発見が重要である。母子健康手帳の便色カードはこのためにある。ビタミンKの吸収障害から出血（頭蓋内出血など）を起こすこともある。 ・先天性甲状腺機能低下症：間接ビリルビン優位の遷延性黄疸のほか、哺乳不良、便秘、体重増加不良、臍ヘルニア、巨舌などを示す。新生児マススクリーニングの結果を確認する。 ・溶血性疾患：遺伝性球状赤血球症などでは貧血や網赤血球の増加を伴う。 ・乳児肝炎（新生児肝炎）：直接ビリルビン上昇と肝逸脱酵素上昇を伴う。