その痰、本当に肺から来ていますか？―Gram染色は「検体選び」から始まる

テーマ

喀痰のGram染色（グラム染色：細菌を染め分けて、形態と染色性から原因菌を推定する迅速検査）や培養は、肺炎などの下気道感染症で原因菌を推定する基本的な検査である。しかし、口腔内の唾液が主体の検体では、口腔内常在菌と口腔粘膜の扁平上皮細胞ばかりが観察され、下気道の病原菌を反映しない。そのため、検体の質をまず肉眼で評価し、唾液主体であれば採り直すことが重要である。

肉眼的評価の考え方

・適した検体：黄色～黄緑色で混濁し、粘り気のある膿性部分を含むもの。膿性部分には好中球と原因菌が多く含まれる。 ・適さない検体：無色透明でさらさらしており、泡の多いもの（唾液）。 この評価の目安としてMiller & Jones分類（下記）が用いられる。

写真の評価

①：黄色で粘稠な膿性の塊が主体であり、良質な検体である。 ②：全体に混濁し、黄色～緑灰色調の膿性成分を含むとみられ、検体として使用できる。 ③：泡の多い部分が大半を占めるが、中央から右下にかけて黄褐色の膿性とみられる部分があり、その部分を選んで塗抹すれば使用できる。 ④：白色～淡黄色の粘稠な塊（粘液性の痰）で、唾液ではなく下気道由来の喀痰と考えられ、検体として使用できる。 ⑤：無色透明で泡が多く、膿性・粘液性の成分が認められない。唾液のみと判断され、検体として適さない。

Miller & Jones分類（喀痰の肉眼的品質評価）

・M1：唾液、完全な粘液性痰 ・M2：粘液性痰の中に少量の膿性痰を含む ・P1：膿性部分が全体の1/3以下 ・P2：膿性部分が全体の1/3～2/3 ・P3：膿性部分が全体の2/3以上 P（purulent：膿性）の割合が高いほど良質で、M1のような唾液主体の検体は再採取を考える。

Geckler分類（顕微鏡的品質評価）

塗抹標本を弱拡大（100倍）で観察し、1視野あたりの扁平上皮細胞数と白血球（好中球）数で6群に分ける。 ・1群：扁平上皮 >25、白血球 <10 ・2群：扁平上皮 >25、白血球 10～25 ・3群：扁平上皮 >25、白血球 >25 ・4群：扁平上皮 10～25、白血球 >25 ・5群：扁平上皮 <10、白血球 >25 ・6群：扁平上皮 <25、白血球 <25（経気管吸引物など） 扁平上皮細胞は口腔粘膜由来であり唾液混入の指標、白血球は下気道の炎症の指標である。4・5群が喀痰検体として良質とされる。さらに白血球による細菌の貪食像がみられれば、その菌が原因菌である可能性が高い。

良質な喀痰を得る工夫

・採取前に水でうがいをして口腔内の常在菌を減らす。 ・深く息を吸い、強く咳をして気道の奥から喀出させる。 ・起床時の喀痰は量が多く採取しやすい。 ・抗菌薬投与前に採取する。 ・喀出が難しい場合は高張食塩水の吸入による誘発喀痰を用いる。 ・採取後は速やかに検査室へ提出する（室温放置で常在菌が増殖し、肺炎球菌などは死滅しやすい）。

Gram染色で推定できる代表的な菌

・グラム陽性双球菌（莢膜を伴うランセット形）：肺炎球菌 ・グラム陽性球菌（ぶどうの房状）：黄色ブドウ球菌 ・グラム陰性短桿菌（小型）：インフルエンザ菌 ・グラム陰性双球菌：モラクセラ・カタラーリス ・グラム陰性桿菌（太く莢膜あり）：肺炎桿菌