蜂に刺されて数分―アナフィラキシーショックで「まず打つ」薬は一択

所見の整理

・誘因: 屋外作業中に蜂に刺され、数分後に症状が出ている。ハチ毒はIgE抗体を介する即時型（I型）アレルギー反応を起こす代表的な原因物質であり、刺されてから発症までの時間が短いほど重症化しやすい。 ・皮膚・粘膜症状: 体幹や四肢に多発する膨疹（じんま疹）と口唇の浮腫（血管性浮腫）。肥満細胞から放出されたヒスタミンなどの化学伝達物質により血管透過性が高まった結果である。 ・呼吸器症状: 呼吸困難、呼吸数32/分、リザーバー付マスク10 L/分の酸素下でもSpO2 93%という低酸素血症。吸気時の喘鳴（stridor）は喉頭など上気道の浮腫による狭窄を示し、窒息に進むおそれがある。 ・循環器症状: 血圧80/58 mmHg、顔面蒼白でショック状態である。頸静脈の怒張がなく心音も正常なので、心タンポナーデや心不全などの心原性・閉塞性ショックは考えにくい。血管拡張と血管外への血漿漏出による血液分布異常性ショックと考えられる。 ・意識レベル: JCSⅠ-2（刺激しなくても覚醒しているが見当識障害がある）と低下しており、脳血流の低下が疑われる。

診断

アレルゲンへの曝露直後に、皮膚・粘膜症状に加えて呼吸器症状と血圧低下が急速に出現していることから、ハチ毒によるアナフィラキシーショックと診断できる。喘息の重積発作でも呼吸困難と低酸素血症はみられるが、じんま疹や口唇浮腫といった皮膚症状、ショックは説明できない。

治療の考え方

アナフィラキシーは発症から心停止まで短時間で進みうるため、診断したら直ちに治療を始める。初期対応の柱は、アドレナリンの筋肉内注射、高流量酸素投与と気道確保、細胞外液による急速輸液である。仰臥位で下肢を挙上し、急に座らせたり立たせたりしない。抗ヒスタミン薬や副腎皮質ステロイドは補助的な治療であり、アドレナリンの代わりにはならない。

アナフィラキシーとは

アレルゲンなどへの曝露により、複数の臓器にアレルギー症状が急速に起こり、生命に危険を及ぼしうる過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックとよぶ。主な原因は食物、ハチ毒などの昆虫毒、薬剤（抗菌薬、造影剤、NSAIDsなど）、ラテックスである。発症から心停止までの時間の目安は、薬剤で数分、ハチ毒で十数分、食物で30分前後とされる。

診断の目安

次のいずれかを満たせばアナフィラキシーの可能性が高い。 1. 皮膚・粘膜症状（全身の膨疹、瘙痒、紅潮、口唇・舌・口蓋垂の腫脹など）が急速に出現し、かつ呼吸器症状、循環器症状（血圧低下や意識障害）、重い消化器症状のいずれかを伴う。 2. 典型的な皮膚症状がなくても、アレルゲンと考えられるものへの曝露後に血圧低下、気管支攣縮、喉頭症状が急速に出現する。

初期対応の流れ

1. 原因の除去（薬剤の投与中止など）、応援要請 2. アドレナリン0.01 mg/kg（成人最大0.5 mg、小児最大0.3 mg）を大腿前外側部に筋注 3. 仰臥位・下肢挙上（呼吸が苦しければ上体を起こす、嘔吐があれば回復体位） 4. 高流量酸素投与、必要なら気管挿管、挿管困難なら輪状甲状靱帯切開など外科的気道確保 5. 太い静脈路を確保し、細胞外液（生理食塩液など）を急速投与 6. 補助的治療: 抗ヒスタミン薬（H1受容体拮抗薬、H2受容体拮抗薬）、β2刺激薬の吸入（気管支攣縮に）、副腎皮質ステロイド 7. 二相性反応に備えて、症状改善後も一定時間経過観察する

再発予防

ハチ刺傷によるアナフィラキシーの既往がある人には、アドレナリン自己注射薬（エピペン）を処方し、使用法を指導する。ハチ毒に対するアレルゲン免疫療法も選択肢となる。