「28日が22日に」―閉経前の月経周期短縮が語る黄体機能不全

所見の整理

・46歳の女性で、閉経（日本人の平均はおよそ50歳）を数年後に控えた時期にある。 ・以前は28日周期で規則的だった月経が、数年前から22～26日周期へと短くなっている。無月経や周期の延長ではなく「短縮」である点が重要である。 ・過多月経はない。子宮筋腫や子宮腺筋症、子宮内膜ポリープなど子宮の器質的疾患では過多月経や不正出血を伴うことが多いため、これらは考えにくい。

診断へのプロセス

日本産科婦人科学会の定義では、正常な月経周期は25～38日であり、24日以内を頻発月経、39日以上を希発月経とよぶ。本例の22～26日は頻発月経、あるいはそれに近い状態である。 月経周期は、排卵までの卵胞期と排卵後の黄体期から成る。黄体期は通常約14日（12～14日程度）とほぼ一定で、黄体から分泌されるプロゲステロンが子宮内膜を分泌期に保っている。黄体の働きが弱いと、プロゲステロンの分泌量が少なく、分泌期間も短くなり、内膜の維持が早く破綻するため次の月経が早まる。つまり月経周期が短縮する。 40歳代後半では卵巣に残る卵胞数が減り、卵巣の予備能が落ちてくる。卵胞の発育が不十分だと、排卵後にできる黄体の機能も不十分になりやすい。したがって、閉経が近い女性にみられる月経周期の短縮では、まず加齢に伴う卵巣機能低下による黄体機能不全を考える。

設問の考え方

選択肢のうち高プロラクチン血症、下垂体前葉機能低下症、原発性甲状腺機能低下症、低ゴナドトロピン性性腺機能低下症は、いずれも視床下部-下垂体-卵巣系の働きを抑えて排卵を妨げる病態であり、主に希発月経や無月経を起こす。月経周期の「短縮」と結びつくのは黄体機能不全である。

月経周期の正常と異常（日本産科婦人科学会の定義）

・正常月経周期: 25～38日（変動は6日以内） ・頻発月経: 24日以内 ・希発月経: 39日以上 ・続発無月経: それまであった月経が3か月以上停止したもの ・正常な出血持続日数は3～7日で、8日以上を過長月経、2日以内を過短月経とよぶ。

月経周期の仕組み

卵胞期にはFSHの作用で卵胞が発育し、エストロゲンが子宮内膜を増殖させる。LHサージにより排卵が起こると、卵胞は黄体に変わってプロゲステロンを分泌し、内膜を分泌期に変え基礎体温を上昇させる。妊娠が成立しなければ黄体は約14日で退縮し、ホルモンの低下により内膜がはがれて月経となる。周期の長さの個人差は主に卵胞期の長さの違いによるもので、黄体期はほぼ一定である。

黄体機能不全

・原因: 卵胞発育不全、LH分泌不足、高プロラクチン血症、甲状腺機能異常、加齢による卵巣機能低下など。 ・臨床像: 頻発月経、月経前の点状出血、不妊、流産。 ・検査: 基礎体温（高温相の短縮、高低差の減少）、黄体期中期の血中プロゲステロン測定、子宮内膜日付診（内膜の組織像が月経周期の日付より遅れているかをみる）。 ・治療: 妊娠を希望する場合は排卵誘発（クロミフェンなど）やプロゲステロン（黄体ホルモン）補充、hCG投与による黄体刺激を行う。原因疾患があればその治療を行う。

更年期の月経変化

閉経前後の約10年間を更年期という。閉経が近づくと卵胞数の減少によりインヒビンが低下し、FSHが上昇する。その結果、はじめは卵胞期が短くなり、黄体機能も不十分になって周期は短縮しやすい。その後、無排卵周期が増えて周期は不規則・延長となり、やがて閉経に至る。