「異常値」に見えて実は正常―妊娠後期の検査値を読み解き、治療しない勇気をもつ
第108回医師国家試験 E問題 第52問
国試問題にチャレンジ
33歳の1回経妊1回経産婦。妊娠36週。帝王切開術前の検査のため来院した。2週後の妊娠38週に選択的帝王切開術を予定している。これまでの妊婦健康診査では異常は認められなかった。第1子は妊娠39週で分娩停止のため帝王切開術で出生した。体温36.8℃。脈拍72/分，整。血圧120/70 mmHg。内診で子宮口は閉鎖，Bishopスコアは2点である。両下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球386万，Hb 11.4 g/dL，Ht 34％，白血球11,000（桿状核好中球17％，分葉核好中球50％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球25％），血小板21万，PT 10.0秒（基準10～14），APTT 28.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン4.8 g/dL，総ビリルビン0.6 mg/dL，直接ビリルビン0.3 mg/dL，AST 28 IU/L，ALT 18 IU/L，LD 270 IU/L（基準176～353），ALP 350 IU/L（基準115～359），γ-GTP 36 IU/L（基準8～50），CK 60 IU/L（基準30～140），尿素窒素9 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸3.5 mg/dL，血糖80 mg/dL，総コレステロール280 mg/dL，トリグリセリド190 mg/dL。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。腹部超音波検査で胎児発育は週数相当である。胎児心拍数陣痛図に異常を認めない。 現時点での対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.鉄剤投与
- c.抗菌薬投与
- d.利尿薬投与
- e.HMG-CoA還元酵素阻害薬投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
妊娠後期には循環血漿量の増加、凝固能亢進、脂質代謝の変化などにより、白血球増多（軽度の左方移動を含む）、Hb・Htの希釈性低下、総コレステロール・トリグリセリドの上昇、APTTの軽度短縮、下腿浮腫、胎盤由来ALPの上昇が生理的に起こります。妊娠性貧血はHb 11.0 g/dL未満またはHt 33％未満で診断し、浮腫は妊娠高血圧症候群の診断基準に含まれず、血圧と蛋白尿で評価します。血圧・尿所見・肝腎機能・胎児の状態に異常がなければ、これらは治療対象ではなく経過観察が適切で、鉄剤・抗菌薬・利尿薬・スタチンを投与する根拠はありません。妊婦への投薬は有益性が危険性を上回る場合に限るのが原則であり、妊娠中の基準で検査値を読む力は、不要な介入を避け母児の安全を守るうえで欠かせません。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
妊娠36週の経産婦で、前回帝王切開の既往があり、妊娠38週の選択的（予定）帝王切開に向けた術前検査の場面である。これまでの妊婦健診で異常はなく、バイタルサインは安定している（体温36.8℃、脈拍72/分、血圧120/70 mmHg）。 目を引く所見は、両下腿浮腫、白血球11,000（桿状核好中球17％とやや左方移動）、総コレステロール280 mg/dL・トリグリセリド190 mg/dLの高値、APTT 28.4秒（対照32.2秒）とやや短縮、Hb 11.4 g/dLといった点である。
一つずつ解釈する
・血圧は正常で尿蛋白も陰性である。妊娠高血圧症候群（HDP）は高血圧を必須とする疾患群であり、浮腫だけでは診断されない。妊娠後期の下腿浮腫は、増大した子宮による下大静脈・骨盤静脈の圧迫と、循環血漿量の増加・膠質浸透圧の低下によって健常妊婦にもよくみられる。 ・Hb 11.4 g/dL、Ht 34％は、妊娠性貧血の基準（Hb 11.0 g/dL未満、Ht 33％未満）を満たさない。妊娠中は血漿量の増加が赤血球量の増加を上回るため、見かけ上Hbが下がる（生理的な希釈）。 ・白血球は妊娠中に生理的に増加し、10,000～15,000/μL程度になることは珍しくなく、軽度の左方移動を伴うこともある。発熱や局所の感染徴候もないため、感染症を示唆しない。 ・妊娠中は胎児へのエネルギー供給やステロイドホルモン合成のため脂質代謝が変化し、妊娠後期には総コレステロールやトリグリセリドが非妊娠時よりかなり高くなる。本例の値はこの生理的変化の範囲と考えてよい。 ・妊娠中は凝固因子（フィブリノゲン、第Ⅶ・Ⅷ・Ⅹ因子など）が増加して凝固能が亢進するため、APTTがやや短縮する。分娩時の出血に備えた生理的変化であり、治療対象ではない。 ・肝機能・腎機能・血糖も正常範囲で、胎児発育も週数相当、胎児心拍数陣痛図も正常である。 ・Bishopスコア2点は頸管が未熟であることを意味するが、予定帝王切開を行う本例では問題にならない。
設問への考え方
一見「異常値」に見える項目は、いずれも妊娠に伴う生理的変化として説明できる。治療を要する病態は見当たらないため、薬物療法は不要であり、予定どおり経過を観察して妊娠38週の帝王切開に臨めばよい。妊婦への投薬は胎児への影響を考慮し、有益性が危険性を上回る場合に限るのが原則であることも、この判断を後押しする。
選択肢考察
- ○a. 経過観察
浮腫、白血球増多、脂質高値、APTT短縮はいずれも妊娠後期の生理的変化で説明でき、血圧・尿蛋白・肝腎機能・胎児の状態にも異常がない。治療すべき病態がないため、介入せずに経過を観察し、予定どおり選択的帝王切開を行うのが適切である。
- ×b. 鉄剤投与
妊娠性貧血はHb 11.0 g/dL未満またはHt 33％未満で診断する。本例はHb 11.4 g/dL、Ht 34％で基準を満たさず、妊娠中の血液希釈を考慮すれば正常範囲である。鉄剤を投与する根拠はない。
- ×c. 抗菌薬投与
白血球11,000/μLと軽度の左方移動は妊娠中によくみられる生理的変化の範囲である。発熱はなく、尿所見や身体所見に感染巣を示す所見もない。感染症と診断できない状態で抗菌薬を投与すべきではない（なお、帝王切開時の予防的抗菌薬投与は手術の際に行うものであり、現時点の対応とは別である）。
- ×d. 利尿薬投与
下腿浮腫は子宮による静脈圧迫などで健常妊婦にも多くみられ、血圧正常・尿蛋白陰性であることから病的意義は乏しい。妊娠中の利尿薬は循環血漿量を減らし、胎盤血流の低下を招くおそれがあるため、浮腫のみを理由に使うことはない。
- ×e. HMG-CoA還元酵素阻害薬投与
総コレステロール280 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dLは妊娠後期の生理的な脂質上昇として説明でき、妊娠中に治療する必要はない。HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）はコレステロール合成を抑える薬であり、胎児の発生への影響が懸念されることから、長らく妊婦・妊娠の可能性のある女性には禁忌とされてきた。現在も妊娠中は原則として投与を避ける薬剤である。
妊娠に伴う主な生理的変化（検査値の読み方）
・循環血液量：妊娠後期に非妊娠時の約40～50％増加する。血漿量の増加が赤血球量の増加より大きいため、Hb・Ht・総蛋白・アルブミンは希釈されて低下しやすい。 ・白血球：増加する（妊娠中は10,000～15,000/μL程度まで、分娩時にはさらに上昇しうる）。好中球優位で軽度の左方移動を示すことがある。 ・凝固・線溶：フィブリノゲンや凝固因子が増加し、過凝固状態となる。APTTやPTはやや短縮傾向を示す。分娩時出血への備えである一方、静脈血栓塞栓症のリスクとなる。 ・脂質：総コレステロール・トリグリセリドは妊娠後期に上昇する（トリグリセリドは非妊娠時の2～3倍程度に達することもある）。 ・肝胆道系：胎盤由来のALPが上昇する。AST・ALT・ビリルビンは通常変化しない。 ・腎：糸球体濾過量（GFR）が増加するため、尿素窒素・クレアチニン・尿酸は低下傾向となる。 ・糖代謝：妊娠後期はインスリン抵抗性が高まるが、空腹時血糖はむしろやや低めになる。 ・浮腫：妊娠後期の下腿浮腫は健常妊婦の多くにみられる。
妊娠高血圧症候群と浮腫
旧来の「妊娠中毒症」は高血圧・蛋白尿・浮腫の3徴で定義されていたが、浮腫は健常妊婦にも多く病的意義が乏しいことから、2005年に「妊娠高血圧症候群」へ名称が変更された際に診断基準から除かれた。現在は妊娠20週以降の高血圧（収縮期140 mmHg以上または拡張期90 mmHg以上）を基本とし、蛋白尿や臓器障害の有無で妊娠高血圧腎症などに分類する。
妊婦への薬物投与
妊婦への薬物投与は、胎児への影響（催奇形性・胎児毒性）を考慮し、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合に限るのが原則である。生理的変化による検査値の変動を病気と誤認して投薬しないことが重要である。
POINT
・妊娠後期の下腿浮腫、白血球増多（軽度左方移動）、脂質高値、APTT短縮、ALP上昇は生理的変化である。 ・妊娠性貧血の基準はHb 11.0 g/dL未満、Ht 33％未満。 ・浮腫は妊娠高血圧症候群の診断基準に含まれない。高血圧の有無で判断する。 ・生理的変化を病気と誤認して妊婦に不要な投薬をしない。スタチンは妊娠中は原則使用しない。