照射後6週の息切れ―「まっすぐな境界線」が告げる放射線肺炎とそのリスク因子

所見の整理

・65歳男性、重喫煙者（20本/日×45年、喫煙指数900）。 ・1年前に右下葉の原発性肺癌と診断され、手術適応がないため化学療法の後に根治目的の放射線治療を受けた。 ・照射終了後6週目から咳嗽と労作時の息切れが出現。 ・SpO2 84％（room air）と著明な低酸素血症があり、右胸部にfine crackles（捻髪音：間質性肺疾患で聴かれる細かい断続性ラ音）を聴取する。 ・白血球10,800/μLと軽度増加、CRP 9.2 mg/dLと炎症反応が上昇している。

画像所見

・胸部エックス線写真（A）：右肺門部から右中下肺野にかけて、縦隔側を中心とした浸潤影・網状影がみられる。左肺には目立つ異常はない。 ・胸部単純CT肺野条件（B）：右肺の縦隔寄り・肺門周囲にすりガラス影や浸潤影、網状影が集まり、その外縁は解剖学的な肺葉・区域の境界とは関係なく比較的直線的に区切られている。これは放射線の照射野（照射範囲）に一致した分布を示唆する。

診断へのプロセス

放射線治療終了後1～3か月程度の時期に、照射野に一致して咳嗽・呼吸困難・発熱と間質性陰影が出現するのが放射線肺炎の典型像である。鑑別として次を考える。 ・細菌性肺炎などの感染症：炎症反応上昇は説明できるが、陰影が照射野に沿って直線的に境界されるのは典型的でない。喀痰培養などで除外する。 ・薬剤性肺障害：化学療法の既往があり鑑別に挙がるが、通常は両側性・びまん性に陰影が出やすい。 ・肺癌の再発・増悪、癌性リンパ管症：すりガラス影主体で照射野に一致する分布はとりにくい。 以上より、放射線肺炎と診断する。

設問への考え方

放射線肺炎の発症リスク因子（総線量・照射体積、化学療法の併用、既存の間質性肺疾患など）、発症時期、呼吸機能障害のパターンを正しく理解しているかが問われている。

放射線肺炎・放射線肺線維症の概要

・病態：放射線により肺胞上皮細胞（Ⅱ型肺胞上皮）や血管内皮細胞が障害され、炎症性サイトカインの放出を介して間質の炎症が起こる（急性期の放射線肺炎）。その後、TGF-βなどを介して線維化が進み、放射線肺線維症となる（慢性期）。 ・発症時期：照射後半～照射終了後1～6か月。線維化は照射後6か月～1年程度で完成する。 ・症状：乾性咳嗽、労作時呼吸困難、発熱。無症状で画像所見のみのこともある。 ・身体所見：照射部位に一致したfine crackles。 ・検査：CRP上昇、白血球増加、KL-6やSP-Dの上昇、低酸素血症。呼吸機能は拘束性障害とDLCO低下。 ・画像：照射野に一致したすりガラス影・浸潤影。解剖学的区域とは無関係な直線的境界が特徴。慢性期には容積減少、牽引性気管支拡張を伴う線維化像となる。陰影が照射野を越えて広がる場合は重症化しやすく、予後不良となりうる。 ・危険因子：総線量・照射体積（V20、平均肺線量）、1回線量、化学療法の併用、既存の間質性肺炎（特にIPF）、高齢、低肺機能、喫煙歴など。 ・治療：照射中であれば照射を中止する。無症状・軽症では経過観察のこともあるが、症状がある場合は副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン0.5～1 mg/kg/日程度から開始し、数週～数か月かけて漸減）を投与し、低酸素血症には酸素療法を行う。ステロイドの急な減量で再燃しやすい。

鑑別の要点

・細菌性肺炎：区域・肺葉に沿った浸潤影、膿性痰、培養陽性。 ・薬剤性肺障害：両側性・びまん性の陰影が多い。 ・癌性リンパ管症・腫瘍増悪：小葉間隔壁の肥厚、腫瘤影の増大。 ・放射線肺炎：照射野に一致し、直線的に境界される陰影。