産褥3日目の「血の塊」―臍の高さで柔らかい子宮が教える次の一手

所見の整理

・経過：初産婦。妊娠38週5日に経腟分娩し、分娩時間15時間、分娩時出血量250 mLと分娩経過に大きな異常はない。現在は産褥3日目である。 ・症状：昼食後に凝血塊の排出を自覚。腟鏡診では凝血塊を含む中等量の血性分泌物と、子宮口からの持続する少量の出血を認める。 ・子宮：子宮底は臍の高さで、硬さがなく柔らかい。 ・その他：体温37.4℃、腹部の白色の縦線、両下腿浮腫。

診断へのプロセス

分娩後の子宮は収縮によって徐々に小さくなり（子宮復古）、産褥3日目の子宮底はおおむね臍下2～3横指まで下降し、硬く触れるのが正常である。本例では子宮底が臍高にとどまり、しかも柔らかい。これは子宮筋の収縮が不十分であることを示す。収縮が弱いと子宮内に悪露（分娩後に子宮から排出される血液・脱落膜などの分泌物）や血液が貯留して凝血塊をつくり、胎盤剝離面の血管も十分に圧迫されないため出血が続く。以上から、子宮復古不全（子宮の収縮不良）による出血と判断できる。 他の所見はいずれも正常産褥で説明できる。腹部の白色の縦線は陳旧化した妊娠線、両下腿の浮腫は産褥早期にしばしばみられる。体温37.4℃は38℃に達しておらず、産褥熱の定義（分娩後24時間以降10日以内に38℃以上の発熱が2日以上続くもの）を満たさない。赤色悪露も産褥3日目までなら正常である。

設問への考え方

出血の原因は子宮筋の収縮不良であるため、治療の基本は子宮を収縮させることである。まず子宮収縮薬（メチルエルゴメトリン、オキシトシンなど）を投与し、子宮底の輪状マッサージや冷罨法、膀胱を空にするといった保存的処置を併用する。出血量は少量～中等量でバイタルサインにも異常を示す記載はなく、子宮動脈塞栓術や子宮摘出などの侵襲的治療を選ぶ段階ではない。

子宮復古の目安（子宮底の高さ）

・胎盤娩出直後：臍下2～3横指 ・分娩後12時間ごろ：臍高（一時的に上昇する） ・産褥1～2日：臍下1～2横指 ・産褥3日：臍下2～3横指 ・産褥5日：臍と恥骨結合上縁の中間 ・産褥10～14日：腹壁上から触れなくなる 子宮は分娩後約6週で非妊娠時の大きさに戻る。

悪露の変化

・赤色悪露：産褥2～3日ごろまで。血液が主体。 ・褐色悪露：産褥1週前後まで。ヘモグロビンが変性して褐色となる。 ・黄色悪露：産褥2～3週ごろまで。白血球が主体。 ・白色悪露：その後、産褥4～6週ごろまで。

子宮復古不全

子宮の収縮・退縮が遅れる状態。原因として、胎盤・卵膜の遺残、膀胱充満や便秘、子宮筋腫、子宮内感染、多胎・羊水過多・巨大児などによる子宮の過伸展、遷延分娩による子宮筋の疲労、授乳をしないこと（授乳刺激によるオキシトシン分泌が乏しい）などがある。 症状は子宮底が高く柔らかいこと、悪露の量が多く赤色悪露が長引くこと、凝血塊の排出など。 治療は子宮収縮薬の投与、子宮底マッサージ、冷罨法、導尿による膀胱の空虚化、授乳の励行。胎盤遺残が疑われれば超音波で確認して除去し、感染があれば抗菌薬を用いる。

弛緩出血との関係

弛緩出血は、胎盤娩出直後に子宮筋が十分収縮せず大量出血をきたす状態を指し、分娩直後の産科危機的出血の代表である。本例のように産褥数日たってからの収縮不良による出血は子宮復古不全として扱われるが、「子宮筋の収縮不良による出血には子宮収縮薬」という治療の考え方は共通である。

産後出血の段階的治療

子宮収縮薬・子宮マッサージ・双手圧迫 → 子宮内バルーンタンポナーデ → 子宮動脈塞栓術 → 子宮摘出、の順に侵襲度が上がる。輸液・輸血や凝固因子の補充は出血量に応じて並行して行う。