釣りたての刺身と翌朝の胃痛―「見て、つまんで、治す」アニサキス症の確定診断

所見の整理

・食歴：前日の夕食で、自分で釣ったアジやイカを刺身（生食）で摂取している。 ・発症様式：食後およそ3時間で上腹部痛が始まり、翌朝まで続いている。同じ食事をとった家族4人には症状がない。 ・身体所見：体温36.0℃で発熱はなく、バイタルサインは安定している。心窩部（みぞおち）に圧痛があるが、反跳痛・筋性防御といった腹膜刺激徴候はない。 ・血液検査：白血球8,800と正常範囲だが、好酸球が10％（絶対数で約880/μL）と増加している。CRP 0.3 mg/dLと炎症反応は軽い。AST・ALT・総ビリルビン・ALP・γ-GTP・アミラーゼはすべて基準範囲内である。

鑑別の進め方

心窩部痛を起こす病気は多い。消化性潰瘍とその穿孔、急性膵炎、胆石発作・急性胆嚢炎、虫垂炎の初期（初めは心窩部が痛むことがある）、上腸間膜動脈閉塞症、細菌性食中毒などが挙がる。 ・腹膜刺激徴候がなく、バイタルサインが安定しており、一晩様子をみられた経過からは、穿孔や腸管虚血のような緊急手術を要する病態は考えにくい。 ・アミラーゼが正常なので急性膵炎は否定的である。肝胆道系酵素とビリルビンも正常で、発熱もないため、胆石発作による胆汁うっ滞や胆嚢炎も考えにくい。 ・細菌性食中毒であれば同じものを食べた家族にも症状が出やすく、下痢や嘔吐、発熱を伴うことが多い。本例では本人だけが発症しており、症状も腹痛が主体である。 ・魚介類の生食から数時間で激しい心窩部痛が出ていること、好酸球が増えていることから、寄生虫、とくにアニサキスの幼虫が胃壁に刺入した胃アニサキス症が最も疑われる。家族のうち本人だけが発症したことも、幼虫が特定の切り身に偶然含まれていたと考えれば説明がつく。

設問の考え方

問われているのは「確定診断」に役立つ検査である。胃アニサキス症は、胃粘膜に頭部を刺入している虫体を直接見つけることで確定する。これができるのは上部消化管内視鏡検査だけである。内視鏡では虫体をその場で鉗子により摘出でき、摘出すると症状は速やかに軽快する。つまり内視鏡は診断と治療を兼ねる。画像検査では胃壁の浮腫などの間接的な所見しか得られず、虫体を確認できないため確定診断にはならない。

アニサキス症の概要

・原因：回虫の仲間であるアニサキス（Anisakis simplex など）の第3期幼虫。成虫はクジラやイルカなど海産哺乳類の胃に寄生する。幼虫はオキアミを介してサバ、アジ、イワシ、サンマ、サケ、イカなどに寄生する。これらを生で、あるいは加熱が足りない状態で食べるとヒトに感染する。ヒトの体内では成虫になれず、幼虫のまま胃壁や腸壁に刺入する。 ・病型：劇症型の胃アニサキス症が最も多い。食後数時間〜十数時間で激しい心窩部痛が起こり、悪心・嘔吐を伴う。腸アニサキス症は食後数時間〜数日で起こり、腸閉塞や腹膜炎様の症状を示すことがあり、診断が難しい。まれに消化管以外にも迷入する。 ・病態：強い痛みの原因として、虫体が刺入する機械的な刺激だけでなく、虫体の成分に対する即時型（Ⅰ型）アレルギー反応が関わると考えられている。再感染の人ほど症状が強い傾向がある。また、虫体の抗原によるじんま疹やアナフィラキシー（アニサキスアレルギー）を起こすこともある。 ・検査所見：末梢血で好酸球が増えることがあるが、急性期にははっきりしないこともある。胃アニサキス症の確定診断は内視鏡による虫体の確認である。腸アニサキス症では、CTや超音波での腸管壁肥厚・腹水、抗アニサキス抗体などを参考にする。 ・治療：胃アニサキス症は内視鏡的摘出が基本である。腸アニサキス症は多くが保存的治療で軽快するが、腸閉塞や穿孔を起こせば手術が必要になることがある。 ・予防：加熱（60℃で1分以上、または70℃以上）か冷凍（−20℃で24時間以上）で幼虫は死ぬ。一般的な量の酢、塩、醤油、わさびでは死なない。魚の死後に幼虫が内臓から筋肉へ移ることがあるため、新鮮なうちに内臓を取り除くことも有効である。

急性腹症（心窩部痛）の初期対応

まず、患者の様子とバイタルサインから緊急度を判断する。次に腹膜刺激徴候の有無を確認する。そのうえで血液検査（白血球・CRP、肝胆道系酵素、アミラーゼ・リパーゼ）と画像検査を組み合わせ、穿孔、膵炎、胆道疾患、血管疾患などを順に鑑別する。食事歴、とくに生の魚介類を食べたかどうかは、アニサキス症を疑う決め手になる。