生後8日の発熱と大泉門膨隆―「産道から来る菌」で考える新生児髄膜炎

所見の整理

・患者背景：生後8日の新生児で、出生体重は3,000 gである。 ・症状：前日から哺乳量が減り、当日に38℃の発熱が出た。顔色が悪く、大泉門が膨隆し、刺激に過敏になっている（易刺激性）。 ・血液検査：白血球25,000/μLと著明に増えており、桿状核好中球15％と幼若な好中球が多い（左方移動）。CRPは8.9 mg/dLと高い。血糖は98 mg/dLである。 ・脳脊髄液（髄液）：細胞数4,200/mm3と著増しており、多形核球（好中球）が78％を占める。蛋白は80 mg/dLと上昇し、糖は5 mg/dLと著しく低い。

診断へのプロセス

新生児の感染症は、発熱のほかにも「哺乳不良」「活気がない」「顔色不良」といった非特異的な症状で始まることが多い。本例では大泉門の膨隆（頭蓋内圧が上がっているサイン）と易刺激性がみられ、中枢神経の感染が疑われる。乳児は項部硬直などの髄膜刺激徴候がはっきり出にくいため、大泉門の膨隆は重要な所見である。 髄液の所見は「好中球優位の細胞増多」「蛋白上昇」「糖の著明な低下」の三つがそろっており、典型的な細菌性（化膿性）髄膜炎のパターンである。髄液の糖は通常、血糖のおよそ60〜70％前後である。本例では血糖98 mg/dLに対して髄液糖5 mg/dL（比は約0.05）と極端に低く、細菌が糖を消費していることを示す。ウイルス性（無菌性）髄膜炎ではリンパ球などの単核球が主体で、糖はほぼ正常なので区別できる。末梢血の白血球増多とCRP上昇も、細菌感染による全身の炎症を反映している。新生児の髄膜炎は敗血症に合併することが多い。

設問の考え方

細菌性髄膜炎の原因菌は年齢によって大きく変わる。新生児期（生後28日まで）では、分娩時に母親の腟・直腸から伝わる菌が中心となる。代表はB群レンサ球菌〈GBS〉と大腸菌であり、このほかリステリアが知られる。一方、肺炎球菌やインフルエンザ菌b型（Hib）は、母体からの移行抗体が減る生後3か月ごろ以降の乳幼児で問題になる菌である。したがって本例の原因菌としては、大腸菌とGBSを選ぶ。

年齢別の細菌性髄膜炎の主な原因菌

・新生児期（〜生後1か月）：B群レンサ球菌（GBS）、大腸菌、リステリア・モノサイトゲネス。遅発型では院内感染として黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）やその他のグラム陰性桿菌も問題になる。 ・乳幼児期（生後3か月ごろ〜）：肺炎球菌、インフルエンザ菌b型（Hib）。Hibは定期接種の導入でほぼ見られなくなり、肺炎球菌も結合型ワクチンでかなり減った。 ・学童〜成人：肺炎球菌が最も多く、髄膜炎菌もみられる（日本では少ない）。 ・高齢者・免疫不全者：肺炎球菌に加えて、リステリアやグラム陰性桿菌が問題になる。

新生児敗血症・髄膜炎の病型

・早発型：出生後早期（新生児敗血症全般では生後72時間以内、GBS感染症では生後7日未満と定義されることが多い）に発症する。子宮内での上行性感染や分娩時の産道感染によって起こり、前期破水、母体発熱、絨毛膜羊膜炎、早産などが危険因子である。急激に進んで呼吸障害やショックに陥りやすい。 ・遅発型：それ以降に発症する。母体由来の菌による感染と、出生後に周囲から受ける水平感染の両方がある。髄膜炎の合併が多く、神経学的後遺症（水頭症、難聴、発達障害など）を残しやすい。

髄液所見の見分け方

・細菌性：多形核球優位の著明な細胞増多、蛋白上昇、糖の著明な低下。 ・ウイルス性（無菌性）：単核球優位の細胞増多、蛋白は正常〜軽度上昇、糖はほぼ正常。 ・結核性・真菌性：単核球優位、蛋白の著明な上昇、糖の低下。結核性ではADAが上がり、クリプトコッカスでは墨汁染色や抗原検査が陽性になる。

新生児髄膜炎の診療

症状が非特異的なので、「元気がない」「哺乳が悪い」「体温の異常（発熱だけでなく低体温も）」「無呼吸」などがあれば敗血症・髄膜炎を疑う。血液・髄液・尿の培養をとり、全身状態が許せば腰椎穿刺を行う。培養結果を待たずに経験的な抗菌薬治療を始める。新生児期はアンピシリン（リステリアと腸球菌をカバーする）と第3世代セフェム（セフォタキシムなど）の併用が基本である。