「膝が痛い」思春期男児に隠れた股関節の異変―大腿骨頭すべり症を見逃さない

所見の整理

・11歳の男児。身長155 cm、体重62 kgで、BMIは約25.8と、年齢に比して体格が大きく肥満傾向である。思春期前後の成長スパート期にある。 ・5か月前の野球のスライディングを契機に、左大腿部から膝にかけての痛みが出現した。股関節の痛みは閉鎖神経などを介して大腿前面から膝に放散しやすく、小児が「膝が痛い」と訴えても股関節疾患を見逃さないことが重要である。 ・運動後の夜間に痛み、翌朝には改善することを繰り返し、安静時痛はなかった。2か月前から跛行があり、経過は数か月に及ぶ緩徐なもの（慢性型）である。痛みがあっても歩行可能であった点から、骨端が比較的安定している状態（安定型）と考えられる。 ・立ったまま左の靴下を履けない、床から起き上がりにくい、走りにくいという訴えは、股関節の屈曲制限を反映している。 ・左股関節の可動域は、屈曲30°（正常約125°）、伸展−10°（正常約15°）、内旋0°（正常約45°）と高度に制限されている一方、外旋は40°（正常約45°）とほぼ保たれている。屈曲と内旋が特に制限され、外旋が保たれるパターンである。 ・血液生化学所見に異常はなく、感染や炎症性疾患は考えにくい。

画像所見

股関節正面像（A）では、左大腿骨の骨端（骨頭）が頸部に対して内下方へずれ、骨端線（成長軟骨板）が右に比べて幅広く不鮮明にみえる。側面像（B：右、C：左）を比べると、左では骨頭の骨端が頸部に対して後方へ明らかにずれて（すべって）おり、右に比べて骨頭と頸部の位置関係が崩れている。

診断へのプロセス

肥満傾向の思春期男児、運動後の股関節〜大腿・膝の痛みと跛行が数か月続く慢性の経過、股関節の屈曲・内旋制限、エックス線での骨端の後方への転位、という組み合わせは大腿骨頭すべり症に典型的である。本症では骨頭が後方へすべっているため、股関節を屈曲させようとすると大腿が自然に外旋・外転してしまう（Drehmann徴候）。これが屈曲・内旋制限と外旋が保たれる可動域のパターンとして表れている。 小児股関節疾患の鑑別では、年齢と性別、体型、経過（急性か慢性か）、可動域制限のパターン、エックス線所見を組み合わせて考えることが基本となる。

大腿骨頭すべり症（SCFE: slipped capital femoral epiphysis）

・好発: 10〜14歳前後の思春期、男児に多い。肥満、成長スパート期、内分泌異常（甲状腺機能低下症、成長ホルモン補充療法中、性腺機能低下症、腎性骨異栄養症など）が危険因子となる。低年齢発症や非肥満例では内分泌疾患の検索を考える。 ・病態: 体重負荷と成長期の骨端線の脆弱化が重なり、骨端が頸部に対して後下方へすべる（見方を変えれば、頸部が前上方へずれる）。 ・症状: 股関節痛、または大腿〜膝の痛み（関連痛）、跛行。膝の痛みだけを訴えることも多く、見逃しや診断の遅れの原因となる。 ・身体所見: 股関節の屈曲・内旋・外転の制限。股関節を屈曲させると大腿が外旋・外転する（Drehmann徴候）。 ・病型: 発症の経過により急性型、慢性型、慢性経過中に急にすべりが増悪する急性増悪型に分ける。松葉杖を使っても歩けない例を不安定型、歩ける例を安定型と分類し、不安定型は骨頭壊死の危険が高い。 ・画像: 正面像では骨端線の開大・不整、骨端の高さの減少、頸部の外側縁に沿って引いた線（Klein線）が骨端にかからない、あるいはかかる量が健側より少ない（Trethowan徴候）。軽度のすべりは正面像では分かりにくく、側面像（Lauenstein像など）で後方へのすべりが明瞭になるため、必ず両側の側面像を撮影する。 ・治療: 骨端を現在の位置のままスクリューで固定するin situ pinningが基本である。高度のすべりでは骨切り術を行うことがある。無理な整復操作は骨頭の血流を損ない骨頭壊死を招くため避ける。 ・合併症: 大腿骨頭壊死症、軟骨融解症、股関節インピンジメント、将来の変形性股関節症。反対側にも後から発症することが少なくないため、反対側の経過観察が必要であり、予防的固定を検討することもある。

小児の股関節疾患の鑑別の目安

・発育性股関節形成不全: 乳児期、女児に多い、開排制限 ・単純性股関節炎: 3〜10歳前後、感冒後などに急性発症、1〜2週間ほどで自然軽快 ・化膿性股関節炎: 乳幼児、発熱、炎症反応高値、強い痛み。緊急の排膿が必要 ・Perthes病: 3〜10歳（特に6〜7歳前後）、男児、小柄な体格、骨頭の阻血性壊死 ・大腿骨頭すべり症: 10〜14歳前後、男児、肥満、骨端の後下方へのすべり