絵筆を持った手に走った痛み―関節リウマチが静かに削る伸筋腱

所見の整理

・65歳の女性で、15年来の関節リウマチ（RA: rheumatoid arthritis）があり、メトトレキサートとプレドニゾロン（副腎皮質ステロイド）で治療中である。 ・絵を描いていたときに右手から前腕にかけて痛みが走り、その直後から環指と小指を自力で伸ばせなくなった。軽い動作を契機とする突然の発症である。 ・写真（A）では、指を伸ばすよう指示しても、環指・小指は中手指節関節（MP関節：指の付け根の関節）で屈曲したまま下垂している。 ・環指・小指のMP関節は他動的には伸展でき、屈曲は自動・他動とも可能である。つまり関節そのものは動き、屈筋腱も機能している。 ・母指・示指・中指と手関節の自動伸展・屈曲は保たれている。 ・感覚障害はない。 ・手関節部エックス線写真（B）では、長期のRAによる手関節の破壊・変形がみられ、特に尺骨頭（尺骨の遠位端）周囲の骨破壊や、遠位橈尺関節（橈骨と尺骨の遠位端がつくる関節）の不整がうかがえる。

病態を考えるプロセス

指が自力で伸ばせない原因は、大きく分けて①関節の障害（強直・拘縮・脱臼）、②神経の障害（中枢〜末梢の運動神経麻痺）、③筋・腱の障害（伸筋腱の断裂・脱臼）の3つがある。 ①他動的には伸展できるので、関節が固まって動かない状態ではない。 ②感覚障害がなく、障害が環指・小指の伸展だけに限られ、しかも痛みとともに突然発症している。神経性であれば、感覚障害を伴うか、あるいは同じ神経が支配する他の筋にも麻痺が及ぶのが通常であり、本例の分布とは合わない。 ③RAの手関節では、滑膜の炎症（腱鞘滑膜炎）で伸筋腱自体が弱くなり、さらに破壊され背側へ突出した尺骨頭の骨の縁で腱が繰り返しこすれる。その結果、手関節の背側の尺側（小指側）を走る伸筋腱が小指側から順に摩耗・断裂する。これを皮下断裂（外傷によらない腱断裂）といい、軽微な動作をきっかけに生じる。 よって、RAに伴う環指・小指の指伸筋腱断裂が最も考えられる。長期のステロイド使用も腱の脆弱化を助長する要因となる。

関節リウマチ（RA）の手の変形と腱障害

・尺骨頭症候群（caput ulnae syndrome）: 遠位橈尺関節の滑膜炎によって靱帯が緩み、尺骨頭が背側へ亜脱臼する。手関節は掌側に亜脱臼して回外し、橈側に偏位しやすい。背側に突出した尺骨頭が伸筋腱の摩耗・断裂の原因となる。 ・伸筋腱断裂（Vaughan-Jackson症候群）: 小指伸筋腱 → 総指伸筋腱の小指・環指へ向かう腱 → 中指・示指へ向かう腱の順に、尺側から橈側へ向かって断裂が進む。初期には小指だけが伸びないこともあるが、見逃されやすい。 ・長母指伸筋腱断裂: 橈骨遠位のリスター結節（伸筋腱が方向を変える骨の突起）の部分で摩耗して断裂し、母指のIP関節（指先側の関節）が伸展できなくなる。RAのほか、橈骨遠位端骨折の後にも起こる。 ・屈筋腱断裂（Mannerfelt症候群）: 手根骨（舟状骨）掌側の骨の突出によって長母指屈筋腱などが断裂する。 ・手指の変形: 尺側偏位、スワンネック変形（PIP関節過伸展・DIP関節屈曲）、ボタン穴変形（PIP関節屈曲・DIP関節過伸展）、母指のZ変形、ムチランス変形（高度の骨破壊で指が短縮し、関節が異常にぐらつく変形）など。

指の伸展障害の鑑別の要点

・伸筋腱断裂: 痛みやプツッという感覚とともに突然発症、感覚障害なし、他動伸展可能、腱固定効果（手関節を掌屈させるとMP関節が受動的に伸展する）が消失する。 ・後骨間神経麻痺: 感覚障害なし、手関節伸展は保たれる、下垂指。腱固定効果は保たれる。 ・高位の橈骨神経麻痺: 手関節背屈も不能（下垂手）、手背の母指側に感覚障害あり。 ・伸筋腱の脱臼: RAではMP関節背側で伸筋腱が尺側へ脱臼し、伸展力が低下することがある。脱臼した腱を元の位置に戻せば伸展できる。 ・関節強直・拘縮: 他動運動も制限される。

治療

・RAによる伸筋腱の皮下断裂は自然には治らず、切れた腱の端が縮んでしまうため、端と端を直接縫い合わせることは難しい。隣の健常な腱に縫い付ける腱移行術（端側縫合）や腱移植術を行い、あわせて腱が擦れる原因の尺骨頭切除（Darrach法）や、遠位橈尺関節の固定と尺骨の一部切除を組み合わせた手術（Sauvé-Kapandji法）、滑膜切除を行う。 ・腱の断裂が増えるほど再建が難しくなるため、1〜2本の断裂の段階での早期手術が望ましい。