温かい手足のショック―細菌性髄膜炎から敗血症性ショックへ、最初に握る昇圧薬は何か

所見の整理

・来院時：発熱、項部硬直、高度の意識障害（JCS Ⅲ-200）という髄膜炎の三徴があり、核の左方移動を伴う好中球増加から細菌性髄膜炎を強く疑う状態であった。 ・頭部CT：異常なし。くも膜下出血や脳出血、脳膿瘍などの占拠性病変が否定的となり、腰椎穿刺を安全に行える（脳ヘルニアの危険が低い）ことが確認された。 ・髄液所見：初圧210 mmH2Oと上昇、細胞数4,200/mm3で多形核球92％と著明な好中球優位の増加、蛋白340 mg/dLと著増、糖18 mg/dLと著明低下（同時期の血糖を106 mg/dLとすると髄液糖/血糖比は約0.17で、0.4を大きく下回る）。これは細菌性髄膜炎に典型的な所見である。Gram染色で菌が見えないことは細菌性髄膜炎を否定する根拠にはならない。 ・6時間後：血圧76/52 mmHg（平均血圧は約60 mmHg）、脈拍112/分、無尿、体温39.0℃。四肢末梢の皮膚は温かい。

病態の判断

低血圧に加え、無尿（腎臓という臓器の低灌流）がみられ、ショックの状態である。感染症（細菌性髄膜炎、おそらく菌血症を伴う）を背景に発症しており、敗血症性ショックと判断できる。敗血症では炎症性メディエーターや一酸化窒素などにより末梢血管が拡張し、血管内の血液が末梢に分布して有効循環血液量が減る（血液分布異常性ショック）。そのため初期には心拍出量が保たれるか増加し、四肢末梢が温かい、いわゆるwarm shockを呈することが多い。本例の「四肢末梢の皮膚は温かい」はこの病態を示している。

設問の考え方

敗血症性ショックの循環管理の基本は、①十分な初期輸液（晶質液）で血管内容量を補うこと、②輸液をしても平均血圧65 mmHg以上を保てない場合、血管収縮薬で血管の緊張を回復させることである。血管収縮薬の第一選択はノルアドレナリンの持続静注である。もちろん、抗菌薬投与（前問のとおり既に開始されているはず）と全身管理を並行して継続する。

ショックの分類と皮膚所見

・循環血液量減少性ショック（出血、脱水など）：末梢血管が収縮し、皮膚は冷たく湿潤（cold shock）。 ・心原性ショック（心筋梗塞、重症心不全など）：心拍出量が低下し、皮膚は冷たい。肺うっ血を伴いやすい。 ・心外閉塞・拘束性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）：皮膚は冷たい。頸静脈怒張がみられやすい。 ・血液分布異常性ショック（敗血症性、アナフィラキシー、神経原性）：末梢血管が拡張し、皮膚は温かいことが多い（warm shock）。敗血症性ショックでも、進行して心機能が低下すると皮膚が冷たくなる（cold shock）。

敗血症・敗血症性ショックの定義（Sepsis-3）

・敗血症：感染症に対する生体反応の調節が破綻し、生命を脅かす臓器障害が生じた状態。SOFAスコアが2点以上増加したものとされる。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均血圧65 mmHg以上を保つために血管収縮薬を必要とし、かつ血清乳酸値が2 mmol/L（18 mg/dL）を超える状態。 ・かつては全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準を満たす感染症を敗血症と定義していたが、現在は臓器障害を重視する定義に改められている。

敗血症性ショックの初期治療

1. 感染源への対応：血液培養の採取、早期の抗菌薬投与、必要なら感染巣のドレナージ。 2. 初期輸液：晶質液（生理食塩液や乳酸リンゲル液など）を十分量投与する（初期3時間で30 mL/kg程度が目安とされてきた）。乳酸値や毛細血管再充満時間、尿量などで反応を評価する。 3. 血管収縮薬：ノルアドレナリンを第一選択とし、平均血圧65 mmHg以上を目標とする。不十分な場合はバソプレシンの追加、あるいはアドレナリンの持続静注を追加する。 4. 心機能低下を伴う場合：ドブタミンなどの強心薬を考慮する。 5. 輸液と血管収縮薬を行っても循環が安定しない場合：ヒドロコルチゾンの投与を考慮する。

主な血管作動薬

・ノルアドレナリン：α1作用が強く、主に血管収縮により血圧を上げる。 ・アドレナリン：α作用とβ作用をともに持つ。心停止時の静注、アナフィラキシー時の筋注、ショックでの持続静注に用いる。 ・ドパミン：用量によって作用が変わる。頻脈や不整脈を起こしやすく、敗血症性ショックでは第一選択とされなくなった。 ・ドブタミン：主にβ1作用で心収縮力を高める。血管拡張作用もあり、単独では血圧を上げにくい。 ・バソプレシン：V1受容体を介して血管を収縮させる。カテコラミンとは別の機序で作用する。