結果を待つほど命が遠のく―細菌性髄膜炎は「疑った瞬間」に抗菌薬を

所見の整理

・78歳男性。前日からの発熱・頭痛・悪心に続き、翌朝には意識障害（JCS Ⅲ-200：痛み刺激で覚醒せず、払いのけや顔しかめ程度の反応しかない高度の意識障害）が出現した。経過は1日程度と急性である。 ・体温38.1℃、脈拍104/分と頻脈、血圧106/78 mmHgとやや低め。 ・項部硬直あり（髄膜刺激徴候）。咽頭に軽度発赤があり、先行する上気道感染が示唆される。 ・心音・呼吸音は正常で、肺炎など胸部の感染巣を示す所見はない。顔面・四肢の明らかな麻痺はなく、局所神経症状（巣症状）は目立たない。 ・白血球14,300と増加し、桿状核好中球16％（通常は数％程度）と核の左方移動がある。細菌感染を強く示唆する。CRP 2.4 mg/dLは発症からの時間が短いためまだ上昇途中と考えられる。

診断へのプロセス

発熱・項部硬直・意識障害は髄膜炎の古典的三徴であり、本例はこれがすべてそろっている。急性の経過、核の左方移動を伴う好中球増加からは、ウイルス性・結核性・真菌性よりも細菌性髄膜炎を最も強く疑う。鑑別として、単純ヘルペス脳炎などの急性脳炎（けいれんや失語・異常行動などの巣症状、頭部MRIでの側頭葉病変が手がかり）、くも膜下出血（突然発症の激しい頭痛。発症早期から強い炎症反応を伴うことは少ない）が挙がる。確定診断と原因の特定には髄液検査が必要である。

設問の考え方

細菌性髄膜炎は治療しなければほぼ致死的であり、治療しても死亡や後遺症が少なくない神経救急疾患である。抗菌薬の投与開始が遅れるほど予後が悪化するため、臨床的に細菌性髄膜炎を疑った時点で、血液培養を採取したら、髄液検査や頭部CTの結果を待たずに経験的治療（エンピリック治療：原因菌が判明する前に、想定される菌を幅広くカバーする治療）を開始する。本例ではすでに血液検査と同時に血液培養が提出されており、ただちに抗菌薬を開始すべき状況である。 なお、本例のように高度の意識障害がある場合は、腰椎穿刺の前に頭部CTで脳ヘルニアの危険（頭蓋内占拠性病変や著明な脳浮腫）を評価するのが一般的であるが、そのCTを待つために抗菌薬の開始を遅らせてはならない。

細菌性髄膜炎の初期対応の流れ

1. 臨床的に疑う（発熱・頭痛・項部硬直・意識障害など。三徴がすべてそろうのは半数に満たないとされ、どれか一つでも欠くことは多い）。 2. 血液培養を採取する（2セット）。 3. 意識障害、局所神経症状、けいれん、乳頭浮腫、免疫不全などがあれば、腰椎穿刺前に頭部CTを行う。ただしCTを待たずに治療を開始する。 4. 副腎皮質ステロイド（デキサメタゾン）を抗菌薬の初回投与の直前または同時に投与する（特に肺炎球菌性髄膜炎で死亡率・神経学的後遺症の減少が示されている）。 5. 経験的抗菌薬を静注で開始する。 6. 髄液検査（初圧、細胞数と分画、蛋白、糖、Gram染色、培養など）を行い、原因菌が判明したら薬剤を調整する。

年齢・背景別の主な原因菌

・成人の市中発症では肺炎球菌が最多。インフルエンザ菌や髄膜炎菌もある。 ・50歳以上の高齢者や免疫不全者では、肺炎球菌に加えてリステリア（Listeria monocytogenes）が重要になり、グラム陰性桿菌の頻度も高くなる。 ・脳外科手術後や外傷後などでは、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）、表皮ブドウ球菌、緑膿菌なども考慮する。

経験的抗菌薬の例（成人）

・一般成人：第三世代セフェム系（セフトリアキソンまたはセフォタキシム）＋バンコマイシン（ペニシリン耐性肺炎球菌への対策）。 ・50歳以上（本例）：上記にアンピシリンを追加する。リステリアはセフェム系に自然耐性であり、アンピシリンでカバーする必要がある。 ・カルバペネム系（メロペネム）＋バンコマイシンが選択肢となる場合もある。

典型的な髄液所見

・細菌性：初圧上昇、多形核球優位の著明な細胞増加、蛋白著増、糖低下（髄液糖/血糖比0.4以下）。 ・ウイルス性：単核球（リンパ球）優位の軽度〜中等度の細胞増加、蛋白軽度上昇、糖正常。 ・結核性・真菌性：単核球優位、蛋白上昇、糖低下。結核性ではADA（アデノシンデアミナーゼ）上昇、クリプトコックスでは墨汁染色や抗原検査が有用。

本例の全身状態について

体温38℃超、脈拍90/分超、白血球12,000/μL超および桿状核球10％超の項目を満たし、全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準に合致する。菌血症・敗血症の併存も念頭に置き、全身管理を並行して行う必要がある。