6週間で寝たきりに―皮質が光る急速進行性認知症、Creutzfeldt-Jakob病を見抜く

所見の整理

・75歳女性。1年前の改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）は29/30点で、当時の認知機能は正常であった。 ・6週間前：目の前の眼鏡を「ない」と騒ぐ（視覚の異常。皮質盲や視覚失認など後頭葉皮質の障害を疑う）。同時期から歩行が不安定（小脳性運動失調を疑う）。 ・5週間前：自分の名前が言えない（急速な認知機能・言語機能の悪化）。 ・4週間前：自分の足から何かを払いのける動作（幻覚・錯覚を示唆）。 ・3週間前：会話も歩行も不能（無動性無言に近づく状態）。 ・1週間前：ほぼ寝たきり、時々全身をぴくつかせる運動（ミオクローヌス）。 ・頭部MRI拡散強調像（DWI）：大脳皮質に沿ってリボン状（cortical ribboning）の高信号を認める。

診断へのプロセス

まず時間経過に注目する。認知機能が正常だった人が、わずか6週間ほどで寝たきりに至っている。これは数年単位で進むAlzheimer型認知症やLewy小体型認知症などの神経変性疾患とは明らかに異なる「急速進行性認知症（rapidly progressive dementia）」である。急速進行性認知症の鑑別には、プリオン病（Creutzfeldt-Jakob病：CJD）のほか、感染症（脳炎、結核性・真菌性髄膜炎など）、自己免疫性脳症（橋本脳症、自己免疫性脳炎）、腫瘍（血管内大細胞型B細胞リンパ腫など）、代謝・内分泌異常（ビタミンB1・B12欠乏、甲状腺機能低下）、血管性病変（硬膜動静脈瘻、静脈洞血栓症）、慢性硬膜下血腫などが挙がる。 次に神経症候を並べると、①急速進行性の認知症、②視覚異常、③小脳失調を思わせる歩行障害、④ミオクローヌス、⑤無動性無言へ向かう経過、がそろう。これは孤発性CJDの典型的な臨床像そのものである。発熱、頭痛、項部硬直などの感染を示す所見は記載されていない。 最後に画像である。DWIで大脳皮質がリボン状に高信号を示す疾患には、CJDのほか、てんかん重積後、低血糖脳症、低酸素脳症などがある。しかし本例にはけいれん重積・低血糖・心肺停止などのエピソードがなく、亜急性に進行している。したがって臨床経過・症候・画像のすべてが孤発性CJDに合致する。

設問の考え方

「認知機能正常→数週〜数か月で無動性無言」「ミオクローヌス」「DWIで皮質リボン状高信号」の3点がそろえばCJDを第一に考える。確定に近づけるには脳波の周期性同期性放電（PSD）や髄液検査（14-3-3蛋白、総タウ蛋白、RT-QuIC法による異常プリオン蛋白の検出）を追加する。

プリオン病の概要

プリオン病は、正常プリオン蛋白（PrPC）が異常プリオン蛋白（PrPSc）に構造変化して脳内に蓄積し、神経細胞が脱落して大脳が海綿状に変化する致死性疾患である。日本では人口100万人あたり年間1〜2人程度が発症する。病型は以下に分かれる。 ・孤発性CJD：約8割を占め、原因不明。60〜70歳代に多い。 ・遺伝性プリオン病：プリオン蛋白遺伝子（PRNP）変異による。家族性CJD、Gerstmann-Sträussler-Scheinker病（GSS）、致死性家族性不眠症など。孤発例より経過が緩徐で、PSDやミオクローヌスがはっきりしない例もある。 ・獲得性プリオン病：硬膜移植後CJD（日本で多くみられた）、変異型CJD（牛海綿状脳症〈BSE〉由来）、クールーなど。

孤発性CJDの臨床経過

第1期：倦怠感、めまい、視覚異常、記憶障害、行動異常など非特異的症状。 第2期：急速進行性認知症、ミオクローヌス、小脳失調、錐体路・錐体外路症状。 第3期：無動性無言状態となり、多くは1〜2年以内に肺炎などで死亡する。 視覚異常で始まり後頭葉が主に障害される型はHeidenhain型と呼ばれる。

検査所見

・頭部MRI：DWIやFLAIRで大脳皮質のリボン状高信号、尾状核・被殻の高信号。DWIは発症早期から異常を示し最も鋭敏である。視床枕の高信号（pulvinar sign、視床背内側部にも及ぶとhockey stick sign）は変異型CJDで特徴的とされる。 ・脳波：約1Hz周期の高振幅鋭波が全般性・左右同期性に出現する周期性同期性放電（PSD）。病期の進行とともに出現し、初期にはみられないこともある。なお亜急性硬化性全脳炎（SSPE）でも周期性放電がみられるが、周期は数秒〜十数秒ごとと長く、CJDより間隔が長い点が異なる。 ・髄液：細胞数・蛋白は通常正常。14-3-3蛋白陽性、総タウ蛋白の著増。RT-QuIC法（real-time quaking-induced conversion）で異常プリオン蛋白のシード活性を検出でき、特異度が非常に高い。 ・確定診断は剖検・脳生検による病理（海綿状変化、異常プリオン蛋白の沈着）である。

診断基準の骨子（孤発性CJD）

急速進行性認知症に加え、①ミオクローヌス、②視覚症状または小脳症状、③錐体路または錐体外路症状、④無動性無言、のうち2項目以上を満たし、脳波でのPSD、髄液14-3-3蛋白陽性、MRIでの特徴的高信号（尾状核・被殻、または2か所以上の大脳皮質）のいずれかがあれば「ほぼ確実（probable）」とされる。近年はRT-QuIC陽性も診断根拠に加えられている。

治療・感染対策

有効な根本治療はなく、対症療法とケアが中心となる。日常的な接触や飛沫では感染しないが、脳・脊髄・眼などの高リスク組織に触れた器具は通常の滅菌では不活化されにくいため、特別な処理（高温・長時間のオートクレーブ、水酸化ナトリウム処理など）が必要である。感染症法の5類感染症（全数把握）であり、診断した医師は7日以内に届け出る。

CJDと紛らわしい疾患

・橋本脳症：亜急性の認知機能障害、意識障害、ミオクローヌス、さらに周期性放電を示すこともありCJDとの鑑別が難しい。血中抗甲状腺抗体（特に抗NAE抗体）が手がかりで、ステロイドに反応する（治療可能な疾患であり見逃してはならない）。MRIは正常か非特異的所見にとどまる。 ・深部脳静脈血栓症：両側視床の高信号と亜急性の認知機能障害でCJDと紛らわしいことがある。