「家族にうつりますか？」に正しく答える―神経梅毒の治療説明で押さえる4つの柱

症例の整理と診断

73歳の女性に、2か月の経過で比較的急に進行した記銘力低下がみられる。レジでの支払いができないなど手段的ADL（買い物・金銭管理などの複雑な生活動作）が障害される一方、食事や着替えといった基本的ADLは保たれている。趣味のゲートボールに行かなくなるなど意欲低下・社会参加の減少も伴う。 現症・一般血液検査では明らかな異常がなく、アンモニア・血糖・電解質・腎機能・肝機能はいずれも基準範囲内であるため、肝性脳症、尿毒症、低血糖、電解質異常などの代謝性脳症は考えにくい。さらに設問文では、追加血液検査もいずれも基準範囲内であったとされている。認知症の精査では一般に甲状腺機能やビタミンB1・B12などを調べるので、こうした内科的な原因も否定的になったと読み取れる。 Alzheimer型認知症などの変性疾患は緩やかに進行するため、「2か月前から急に」という経過には合いにくい。一方、夫に梅毒の罹患歴があり、配偶者間の性的接触による感染が考えられる。本問は「治療が必要な梅毒と判断した」という前提で出題されている。梅毒血清反応などの具体的な結果は問題文に示されていないが、認知機能低下の原因としては神経梅毒（とくに大脳実質が侵される進行麻痺）が最も疑われる状況である。

本問の考え方

本問は、治療が必要な梅毒と判断した後に患者と家族へ行う説明の中から、誤りを選ぶ問題である。確認すべきポイントは次の4つである。 1. 神経梅毒の評価：脳脊髄液検査で髄液の細胞数・蛋白と髄液中の梅毒反応を調べる。 2. 治療：第一選択はペニシリン系抗菌薬である。神経梅毒では髄液への十分な移行を得るため、ベンジルペニシリン（ペニシリンG）の大量点滴静注を行う。 3. 治療後の経過観察：RPRなどの抗体価を定期的に測定して治療効果を判定する。 4. 感染経路：梅毒は性的接触（ほかに母子感染・輸血など）で感染し、トイレや食器、入浴などの日常生活上の接触ではうつらない。したがって家族に抗菌薬を予防投与する必要はない。 このうち「家族に予防内服が必要」という説明が誤りである。

梅毒の病期と臨床像

・第1期（感染後約3週）：侵入部位の初期硬結・硬性下疳、無痛性の所属リンパ節腫脹。 ・第2期（感染後約3か月）：バラ疹、梅毒性乾癬、扁平コンジローマ、粘膜疹、脱毛など全身の皮膚粘膜症状。 ・潜伏梅毒：症状のない時期。 ・後期梅毒（感染後数年～数十年、かつての第3期・第4期）：ゴム腫、心血管梅毒（大動脈炎・大動脈瘤）、神経梅毒。

神経梅毒

・神経梅毒は病期を問わず起こりうるが、古典的な後期神経梅毒として次のものがある。 進行麻痺：大脳実質の障害により、人格変化、認知症、精神症状をきたす。感染から10～30年程度で発症することが多い。 脊髄癆：脊髄後索・後根の障害により、深部感覚障害、失調性歩行、電撃痛、Argyll Robertson瞳孔（対光反射消失・輻輳反射保持）をきたす。 髄膜血管型梅毒：血管炎による脳梗塞を起こす。 ・診断：梅毒血清反応陽性に加え、髄液の細胞数増多・蛋白上昇・髄液梅毒反応陽性を確認する。 ・治療：ベンジルペニシリン大量点滴静注を10～14日間行う。 ・HIV感染症を合併しやすいため、HIV検査も併せて行う。

公衆衛生上の対応

・梅毒は感染症法の5類感染症（全数把握対象）であり、診断した医師は7日以内に保健所へ届け出る。 ・近年わが国では梅毒の報告数が大きく増加しており、性的パートナーの検査・治療が感染拡大防止の要となる。

高齢者の認知機能低下と梅毒

・高齢者の認知症精査でも梅毒血清反応はスクリーニング項目の一つである。神経梅毒による認知症は治療可能な認知症に含まれるが、脳実質の障害が進むと治療後も症状が残ることがあるため、早期診断・早期治療が重要である。