大きくなったら、取りすぎずに取り切る―胃GISTに局所切除を選ぶ理由
第108回医師国家試験 A問題 第43問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。定期的な経過観察のため来院した。自覚症状はないが，1年前の健康診断でGIST〈gastrointestinal stromal tumor〉を疑われ，経過観察のため受診した。上部消化管内視鏡像（A）と腹部造影CT（B）とを別に示す。1年前と比較して約1.5倍の直径であった。腹部造影CTでは胃病変を認めるが，胃以外に異常はない。 治療として適切なのはどれか。
- a.抗癌化学療法
- b.放射線療法
- c.胃局所切除術
- d.噴門側胃切除術
- e.胃全摘術
対話形式の解説
ドクター
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胃の粘膜下腫瘍は、内視鏡で正常粘膜に覆われた表面平滑な隆起やbridging foldとして現れ、その代表がカハール介在細胞由来でKIT（CD117）・DOG1陽性のGISTです。GISTは悪性の潜在性をもち、増大傾向や潰瘍形成などの悪性所見があれば手術適応となります。リンパ節転移がまれなため郭清は原則不要で、被膜を破らず断端陰性で切除する局所切除が標準であり、噴門側胃切除や胃全摘は通常は過大侵襲です。殺細胞性抗癌薬や放射線療法は効果が乏しく、イマチニブなどの分子標的薬は切除不能・転移・再発例や高リスク例の術後補助療法に用います。腫瘍の広がり方の違いから術式を選ぶという視点は、胃癌との対比を通じて消化器外科の理解を深める鍵になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・64歳男性。無症状だが、1年前の健康診断で胃のGIST（gastrointestinal stromal tumor：消化管間質腫瘍）を疑われ、経過観察中である。 ・上部消化管内視鏡像（A）では、正常粘膜に覆われた表面平滑な隆起があり、周囲のひだが腫瘤に向かって橋渡しのように立ち上がる所見（bridging fold）がみられる。これは病変が粘膜の下にある粘膜下腫瘍（submucosal tumor：SMT）の典型像である。 ・腫瘍径は1年間で約1.5倍に増大している。 ・腹部造影CT（B）では胃病変のみで、肝転移・腹膜播種など胃以外の異常はない。
診断へのプロセス
胃の粘膜下腫瘍にはGIST、平滑筋腫、神経鞘腫、迷入膵、脂肪腫などがあるが、胃の間葉系腫瘍として最も頻度が高いのはGISTであり、本例もその臨床経過からGISTとして扱う。確定診断は、超音波内視鏡下穿刺吸引生検（EUS-FNA）や切除標本の病理検査で、KIT（CD117）やDOG1の免疫染色陽性を確認して行う。
設問の考え方
GISTは悪性の潜在性をもつ腫瘍であり、経過観察中に増大した場合は手術適応となる。遠隔転移がない限局性GISTの治療の基本は外科的完全切除である。GISTはリンパ節転移がまれであるため、胃癌のような系統的リンパ節郭清を伴う定型的胃切除は不要で、腫瘍を被膜を破らずに、肉眼的に正常な切離縁（断端陰性）を確保して切除する局所切除（部分切除）で根治が得られる。したがって、転移のない本例に最も適切なのは胃局所切除術である。
選択肢考察
- ×a. 抗癌化学療法
GISTに対する薬物療法の中心は、KITなどのチロシンキナーゼを阻害する分子標的薬（一次治療はイマチニブ、以後スニチニブ、レゴラフェニブ、ピミテスピブ）である。これらは切除不能・転移性・再発GISTに用いられるほか、再発リスクの高い症例の術後補助療法（イマチニブを3年間）や、大きな腫瘍を縮小させて臓器温存を図る術前療法として使われる。一方、従来型の殺細胞性抗癌薬はGISTにほとんど効かない。本例は転移のない切除可能な病変であり、第一選択は手術である。
- ×b. 放射線療法
GISTは放射線感受性が低く、根治目的の放射線療法の有効性は示されていない。また胃は可動性がある臓器で周囲に放射線に弱い腸管が多く、照射自体も難しい。骨転移の疼痛緩和など限られた状況で用いられるにとどまり、限局性の胃GISTの治療にはならない。
- ○c. 胃局所切除術
増大傾向を示す転移のない胃GISTであり、手術適応がある。GISTはリンパ節転移がまれなので、リンパ節郭清は原則不要で、腫瘍を被膜損傷なく断端陰性で切除する局所切除（楔状切除・部分切除）が標準術式となる。腫瘍被膜が破れると腹膜播種の原因となるため、愛護的な操作が求められる。腫瘍径が小さい（おおむね5cm以下）症例では腹腔鏡下手術や、内視鏡と腹腔鏡を併用する腹腔鏡内視鏡合同手術（LECS）も選択される。
- ×d. 噴門側胃切除術
噴門側胃切除術は、胃上部の癌に対してリンパ節郭清を伴って行う定型的な術式である。GISTはリンパ節郭清が不要であり、本例の病変は食道胃接合部（噴門）に接していないため、局所切除で断端陰性を確保できる。噴門側胃切除は切除範囲が過大（オーバーサージェリー）で、逆流性食道炎などの術後障害を増やすだけである。なお、噴門に近接し局所切除では狭窄をきたすような位置のGISTでは、噴門側胃切除が選ばれることもある。
- ×e. 胃全摘術
胃全摘術は、胃癌で広い範囲の切除と郭清が必要な場合などに行う術式であり、術後にダンピング症候群、体重減少、ビタミンB12欠乏性貧血などを生じうる。リンパ節転移がまれで局所切除で根治が見込めるGISTに対しては明らかに過大な手術であり、不適切である。
GISTの概要
・消化管の筋層に存在するカハール介在細胞（消化管運動のペースメーカー細胞）またはその前駆細胞に由来する間葉系腫瘍である。 ・約80〜90%にKIT遺伝子（c-kit）、約5〜10%にPDGFRA遺伝子の機能獲得型変異がみられる。免疫染色ではKIT（CD117）、DOG1、CD34が陽性となる。平滑筋腫（desmin陽性、KIT陰性）や神経鞘腫（S-100陽性）との鑑別に有用である。 ・発生部位は胃が約60〜70%と最多で、次いで小腸に多い。 ・症状は乏しく、健診の内視鏡で偶然発見されることが多い。大きくなると消化管出血（腫瘍表面の潰瘍：delle）や腹部腫瘤を呈する。
胃粘膜下腫瘍（GIST疑い）の治療方針の目安
・2cm未満：悪性所見（潰瘍形成、辺縁不整、増大傾向など）がなければ、年1〜2回の内視鏡などで経過観察する。 ・2〜5cm：手術が勧められる。 ・5cmを超える、または有症状・悪性所見・増大傾向がある場合：手術適応となる。
再発リスク分類
腫瘍径、核分裂像数、発生部位、腫瘍破裂の有無により再発リスクを評価する（Miettinen分類、modified Fletcher分類など）。高リスク群では術後にイマチニブによる補助療法を3年間行う。
転移・再発GISTの治療
肝転移と腹膜播種が主な転移形式で、リンパ節転移はまれである。切除不能・転移性GISTではイマチニブが第一選択で、耐性化すればスニチニブ、レゴラフェニブ、ピミテスピブへと切り替える。
POINT
・胃の粘膜下腫瘍の内視鏡所見：正常粘膜に覆われた表面平滑な隆起、bridging fold。 ・GISTはKIT（CD117）・DOG1陽性、カハール介在細胞由来。 ・増大傾向や5cm超、悪性所見のあるGISTは手術適応。 ・GISTはリンパ節転移がまれ → 郭清不要の局所切除（被膜を破らず断端陰性）が基本。 ・分子標的薬（イマチニブなど）は転移・再発・切除不能例、高リスク例の術後補助療法に用いる。殺細胞性抗癌薬と放射線療法は無効。