肺は水浸し、血圧は72―「wet & cold」の心不全でまず何を投与するか
第108回医師国家試験 A問題 第41問
国試問題にチャレンジ
40歳の男性。乏尿と呼吸困難とを主訴に救急外来を受診した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。冷汗と下腿浮腫とを認める。Ⅲ音とⅣ音とを聴取する。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。脈拍108/分，整。血圧72/50 mmHg。呼吸数28/分。血液生化学所見：クレアチニン1.8 mg/dL，Na 134 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 100 mEq/L，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉840 pg/mL（基準18.4以下）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.32，PaCO2 30 Torr，PaO2 62 Torr，HCO3－ 15 mEq/L。心エコー図（傍胸骨左縁長軸像）（A）（B）を別に示す。 まず投与すべき治療薬で適切なのはどれか。
- a.β遮断薬
- b.ドパミン
- c.ジギタリス
- d.ニトログリセリン
- e.アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
肺うっ血（水泡音、Ⅲ音、呼吸困難）と低灌流（低血圧、冷汗、乏尿、乳酸アシドーシス）が併存する急性心不全は、Nohria-Stevenson分類のwet-cold（プロファイルC）、Forrester分類のサブセットⅣにあたる心原性ショックです。本例は心エコーで左室の拡大とびまん性の収縮低下を認め、拡張型心筋症の急性増悪が考えられ、まずはドパミンなどのカテコラミンで強心・昇圧を行い臓器灌流を回復させます。硝酸薬は血圧が保たれた肺うっ血で有用ですが低血圧では避け、β遮断薬やACE阻害薬は慢性期の予後改善薬としてショック離脱後に少量から導入し、ジギタリスは主に心房細動の心拍数調節に用います。実臨床ではドブタミンやノルアドレナリンも用いられ、薬物治療に反応しなければ補助循環を検討します。「うっ血」と「灌流」の2軸で病態を整理する考え方は、急性心不全の初期対応の土台になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・うっ血の所見: 呼吸困難、両側胸部のcoarse crackles（水泡音）は肺うっ血・肺水腫を示す。下腿浮腫は体静脈のうっ血（右心不全）を示す。Ⅲ音は心室の急速流入期に生じる過剰心音で、心室の容量負荷と充満圧の上昇を反映する。Ⅳ音は心房収縮期に硬い心室へ血液が流入して生じる。いずれも心不全を示唆する。 ・低灌流の所見: 血圧72/50 mmHgと低く、脈拍108/分と頻脈であり、冷汗（末梢の冷感）もある。乏尿とクレアチニン1.8 mg/dLの上昇は、腎血流の低下による腎前性の腎機能障害と考えられる。これらは心原性ショックの状態を示す。 ・BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）: 840 pg/mLと著明に高く、心室壁への負荷が強いことを示す。 ・動脈血ガス: pH 7.32、HCO3⁻ 15 mEq/Lから代謝性アシドーシスである。アニオンギャップはNa −（Cl + HCO3⁻）= 134 −（100 + 15）= 19 mEq/Lと開大しており、組織の低灌流による乳酸アシドーシスが考えられる。PaCO2 30 Torrは頻呼吸による呼吸性代償で、予測値（1.5 × HCO3⁻ + 8 ≒ 30.5 Torr）に合致する。PaO2 62 Torrの低酸素血症は肺水腫による。 ・心エコー図（傍胸骨左縁長軸像）: 左室内腔が著明に拡大し、壁は薄く、壁運動が全体的に低下している。左房の拡大も認める。
診断のプロセス
既往のない40歳男性で、左室がびまん性に拡大して収縮能が低下していることから、基礎疾患として拡張型心筋症（DCM）が考えられる（虚血性心疾患などの二次性心筋症の除外は後日必要である）。これが急性に増悪し、肺うっ血と組織低灌流の両方を伴う急性心不全、すなわち心原性ショックに陥った病態である。
治療方針の考え方
急性心不全は、うっ血の有無（wet / dry）と低灌流の有無（cold / warm）の組み合わせで病態を分けて治療を選ぶ。臨床所見に基づくNohria-Stevenson分類では、本例は「wet かつ cold」（プロファイルC）にあたる。血行動態指標に基づくForrester分類でも、肺動脈楔入圧の上昇と心係数の低下を伴うサブセットⅣに相当する。この病型で最優先すべきは、臓器灌流を保つために血圧と心拍出量を回復させることである。したがって、カテコラミンによる強心・昇圧が第一の治療となる。血管拡張薬や利尿薬によるうっ血の解除は、血圧をある程度回復させてから行う。反応が不十分なら、大動脈内バルーンパンピング（IABP）やImpellaなどの補助循環を考慮する。
選択肢考察
- ×a. β遮断薬
β遮断薬は、左室駆出率が低下した慢性心不全（DCMを含む）で生命予後を改善する基本薬である。しかし、陰性変力作用（心収縮力を弱める作用）と陰性変時作用（心拍数を下げる作用）をもつ。本例のようなショック状態の急性期に投与すると、心拍出量がさらに低下し、病態を悪化させる。病状が安定した後に、少量から慎重に導入する薬剤である。
- ○b. ドパミン
ドパミンは用量によって作用が変わるカテコラミンである。中等量ではβ1受容体刺激による強心作用を、高用量ではα1受容体刺激による血管収縮・昇圧作用を示す。本例は肺うっ血と低灌流を伴う心原性ショック（Nohria-Stevenson分類C、Forrester分類サブセットⅣ）であり、まず強心・昇圧によって血圧と臓器灌流を回復させる必要がある。選択肢の中で、これを担えるのはドパミンのみである。実際には、ドブタミン（主にβ1刺激による強心薬）を併用したり、ノルアドレナリンを使ったりすることも多い。
- ×c. ジギタリス
ジギタリスはNa⁺/K⁺-ATPaseを阻害して弱い強心作用を示し、房室結節の伝導を抑えて心拍数を下げる。しかし、強心作用は緩やかで、ショックからの離脱には役立たない。また、治療域が狭く、ジギタリス中毒（不整脈、消化器症状など）を起こしやすい。本例のように腎機能が低下していると血中濃度が上がりやすい。現在は主に、頻脈性心房細動を合併した心不全で心拍数を調節する目的に用いられ、本例で最初に投与する薬ではない。
- ×d. ニトログリセリン
ニトログリセリンなどの硝酸薬は、静脈を拡張させて心臓に戻る血液を減らし（前負荷の軽減）、肺うっ血を改善させる。血圧が保たれた肺うっ血（Nohria-Stevenson分類B、Forrester分類サブセットⅡ）では第一選択となる。しかし、血圧を下げる作用があるため、収縮期血圧72 mmHgのショック状態では低血圧を悪化させ、臓器の低灌流を進めてしまう。本例では禁忌に近く、まず投与すべき薬ではない。
- ×e. アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
ACE阻害薬は、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系を抑え、心臓の病的なリモデリング（構造変化）を抑えることで、左室駆出率が低下した慢性心不全の予後を改善する。しかし、血圧を下げ、糸球体の輸出細動脈を拡張させて糸球体濾過量を低下させる。そのため、低血圧と腎機能障害（Cr 1.8 mg/dL、乏尿）を伴う本例の急性期に投与すると、ショックと腎障害を悪化させうる。血行動態が安定してから少量で開始し、徐々に増量する薬剤である。
急性心不全の病型分類
・Nohria-Stevenson分類: 身体所見から、うっ血の有無（起坐呼吸、頸静脈怒張、水泡音、浮腫などがあればwet）と低灌流の有無（四肢の冷感、低血圧、乏尿、意識障害などがあればcold）を評価し、4群に分ける。 A: dry-warm（うっ血なし・低灌流なし） B: wet-warm（うっ血あり・低灌流なし）→ 血管拡張薬、利尿薬 C: wet-cold（うっ血あり・低灌流あり）→ 強心薬・昇圧薬、血圧回復後に血管拡張薬・利尿薬 L: dry-cold（うっ血なし・低灌流あり）→ 脱水があれば輸液、改善しなければ強心薬 ・Forrester分類: 肺動脈カテーテル（Swan-Ganzカテーテル）で測定した肺動脈楔入圧（18 mmHgが境界）と心係数（2.2 L/分/m²が境界）で4つのサブセットに分ける。 Ⅰ: 正常 Ⅱ: 肺うっ血のみ → 利尿薬、血管拡張薬 Ⅲ: 低心拍出のみ → 輸液 Ⅳ: 肺うっ血と低心拍出の両方 → 強心薬、補助循環 カテーテルの挿入は侵襲的であり、ルーチンの使用が予後を改善しないことが示されたため、現在は臨床所見に基づくNohria-Stevenson分類が広く用いられる。
心原性ショックの薬物治療
・ドブタミン: 主にβ1刺激による強心薬。低心拍出の改善に用いる。 ・ノルアドレナリン: α1刺激による強力な血管収縮薬。高度の低血圧で血圧を維持するために用いる。 ・ドパミン: 用量によって作用が変わる。中等量ではβ1刺激が、高用量ではα1刺激が主になる。 ・PDE3阻害薬（ミルリノンなど）: 強心作用と血管拡張作用を併せもつ。β遮断薬を服用中の患者にも効果が期待できる。 ・薬物治療に反応しない場合は、補助循環（IABP、Impella、VA-ECMO）を導入する。
拡張型心筋症（DCM）
・左室（または両心室）の内腔拡大と、びまん性の収縮能低下を特徴とする心筋疾患である。虚血、弁膜症、高血圧などの二次的な原因が除外されたものをいう。 ・心エコーでは、左室拡張末期径の拡大、壁の菲薄化、びまん性の壁運動低下、左室駆出率の低下がみられる。 ・慢性期の治療は、β遮断薬、ACE阻害薬/ARB/ARNI（サクビトリル・バルサルタン）、MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、SGLT2阻害薬を組み合わせた薬物治療が基本となる。加えて、致死性不整脈にはICD（植込み型除細動器）を、心室内伝導障害を伴う場合はCRT（心臓再同期療法）を用いる。重症例では心臓移植や補助人工心臓が検討される。
POINT
・肺うっ血（水泡音、Ⅲ音、呼吸困難）と低灌流（低血圧、冷汗、乏尿）の両方があれば、Nohria-Stevenson分類C（Forrester分類サブセットⅣ）の心原性ショックと判断する。 ・心原性ショックでは、まずカテコラミンによる強心・昇圧で臓器灌流を回復させる。 ・β遮断薬、ACE阻害薬は慢性期の予後を改善する薬であり、ショック期には使わない。 ・硝酸薬は血圧が保たれた肺うっ血に使う。低血圧では使わない。 ・ジギタリスは、現在は主に心房細動の心拍数調節に用いる。