幻視とパーキンソニズム、そして薬への過敏―Lewy小体型認知症を画像で見抜く

所見の整理

・78歳女性。1年前から手指振戦、その後動作緩慢が進行 → パーキンソニズム（振戦・無動・筋強剛などの錐体外路症状）。 ・半年前から物忘れ → 認知機能障害。パーキンソニズムの出現から1年以内に認知機能障害が出現している。 ・1か月前から「誰もいないのに人が座っている」「蛇がいる」 → 人や小動物がありありと見える具体的な幻視。 ・少量のリスペリドン（抗精神病薬）で四肢の筋強剛と流涎が出現 → 抗精神病薬に対する過敏性。

診断のプロセス

高齢者でパーキンソニズムと認知症を併せもつ疾患として、Lewy小体型認知症（DLB）、認知症を伴うParkinson病（PDD）、進行性核上性麻痺（PSP）、大脳皮質基底核変性症（CBD）、多系統萎縮症（MSA）、薬剤性パーキンソニズム、正常圧水頭症などが挙がる。 ・PSPは垂直性眼球運動障害（特に下方視）、易転倒性、頸部の後屈ジストニアが特徴だが、本例には記載がない。 ・CBDは左右差の著しい筋強剛、肢節運動失行、他人の手徴候などが特徴である。 ・MSAは小脳性運動失調や起立性低血圧・排尿障害などの自律神経障害が目立つ。 一方、繰り返す具体的な幻視とパーキンソニズムはDLBの中核的特徴であり、抗精神病薬への重篤な過敏性もDLBを強く支持する。パーキンソニズム出現後1年以内に認知症が出現している点から（いわゆる1年ルール）、PDDよりもDLBと診断する。

設問への考え方

DLBは、α-シヌクレインを主成分とするLewy小体が脳幹から大脳皮質まで広く出現する神経変性疾患である。黒質のドパミン神経が変性するため、線条体（基底核）のドパミントランスポーター（DAT）が減少し、DATシンチグラフィで基底核の取り込み低下を示す。また、末梢の心臓交感神経も変性するため、MIBG心筋シンチグラフィで取り込み低下を示す。これらは現行の診断基準（2017年改訂）で「指標的バイオマーカー」に位置づけられ、Alzheimer型認知症との鑑別に重要である。

DLBの臨床診断基準（2017年改訂の要点）

・必須症状：社会生活・日常生活に支障を来す進行性の認知機能低下。早期には記憶障害よりも注意・遂行機能・視空間認知の障害が目立つことが多い。 ・中核的特徴：①注意や覚醒レベルの変動を伴う認知機能の変動、②繰り返し出現する具体的な幻視、③レム睡眠行動異常症（夢の内容に合わせて大声や手足の動きが出る。認知機能低下に先行することも多い）、④パーキンソニズム（動作緩慢、静止時振戦、筋強剛のいずれか）。 ・支持的特徴：抗精神病薬への重篤な過敏性、姿勢の不安定・繰り返す転倒、失神・一過性の無反応、高度の自律神経障害（便秘、起立性低血圧、尿失禁）、過眠、嗅覚低下、幻視以外の幻覚、系統化された妄想、アパシー・不安・うつ。 ・指標的バイオマーカー：DATシンチグラフィでの基底核取り込み低下、MIBG心筋シンチグラフィでの取り込み低下、睡眠ポリグラフでの筋緊張低下を伴わないレム睡眠。 ・支持的バイオマーカー：CT・MRIでの側頭葉内側の相対的保持、SPECT・PETでの後頭葉の取り込み低下（cingulate island signを伴うことがある）、脳波での後頭部優位の徐波。 中核的特徴2つ以上、または中核的特徴1つ＋指標的バイオマーカー1つ以上で「probable DLB」とする。

DLBとPDDの区別（1年ルール）

パーキンソニズムの出現前またはほぼ同時（1年以内）に認知症が出現すればDLB、パーキンソニズム出現から1年以上経過して認知症が出現すればPDDとする。両者は病理学的には連続したLewy小体病と考えられている。

治療上の注意

・認知機能障害：コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジルはDLBに保険適用がある）が有効で、幻視の改善も期待できる。 ・幻視・妄想：まずはコリンエステラーゼ阻害薬や抑肝散などを検討する。抗精神病薬は錐体外路症状の悪化、意識障害、悪性症候群を来しやすく、やむを得ず使う場合も少量の非定型抗精神病薬（クエチアピンなど）を慎重に用いる。リスペリドンのようなドパミンD2受容体遮断作用の強い薬剤は避けるべきである。 ・パーキンソニズム：レボドパを用いるが、幻視などの精神症状が悪化しうる。

Alzheimer型認知症との画像比較

・MRI：Alzheimer型は海馬を中心とする側頭葉内側萎縮、DLBは比較的保たれる。 ・脳血流SPECT・FDG-PET：Alzheimer型は後部帯状回・楔前部・頭頂側頭葉で低下、DLBはこれに加え後頭葉で低下し、後部帯状回は相対的に保たれる。 ・DATシンチ、MIBG心筋シンチ：Alzheimer型は通常正常、DLBは低下。