カルバペネムが効かない肺炎―抗酸菌を「見つけて、見分ける」検査はどれか

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉

   IGRA（QuantiFERON、T-SPOT.TBなど）は、結核菌に特異的な抗原（ESAT-6、CFP-10）で患者のリンパ球を刺激し、放出されるインターフェロンγを測定して結核菌に感作されているかを調べる検査である。BCG接種の影響を受けない利点はあるが、陽性でも「過去に結核菌に感染したことがある（潜在性結核感染症を含む）」ことしか示さず、現在の活動性結核かどうかは区別できない。特に高齢者では既感染による陽性が多く、逆に免疫低下で偽陰性にもなりうる。またMACは上記抗原をもたないため、MAC症では陽性にならない。補助診断にはなるが確定診断には使えない。

2. ○b.  喀痰抗酸菌PCR法

   喀痰中の抗酸菌DNAを増幅して検出する核酸増幅検査である。結核菌群とMAC（M. avium、M. intracellulare）をそれぞれ特異的に検出でき、塗抹検査より感度が高く、培養（数週間を要する）よりはるかに早く結果が得られる。本例で考えられる肺結核とNTM症を短時間で識別し、起炎菌を同定できるため、選択肢の中で確定診断に最も有用である。ただし死菌のDNAも検出するため治療効果判定には使えず、薬剤感受性の確認には培養が必要である。

3. ×c.  喀痰塗抹検査

   喀痰をZiehl-Neelsen染色や蛍光染色（オーラミン染色）で染め、抗酸菌の有無と菌量（ガフキー号数に代わり現在は－、±、1＋～3＋で表記）を調べる検査である。迅速かつ簡便で、排菌量＝感染性の評価に重要であるが、顕微鏡では結核菌とNTMの区別ができないため、菌種の確定はできない。また一定量以上の菌がいないと陽性にならず、感度も高くない。

4. ×d.  喀痰嫌気培養

   嫌気培養は、誤嚥性肺炎や肺膿瘍などで嫌気性菌（Peptostreptococcus、Prevotella、Fusobacteriumなど）の関与を疑うときに行う。喀痰は口腔内の嫌気性菌が混入しやすいため、そもそも喀痰の嫌気培養は評価が難しい。本例はカルバペネム系抗菌薬（嫌気性菌にも有効）が無効であり、嫌気性菌感染は考えにくい。また抗酸菌は通常の嫌気培養では発育しない（抗酸菌培養には小川培地やMGIT液体培地を用いる）。

5. ×e.  PET/CT

   FDG-PET/CTはブドウ糖代謝が亢進した部位を描出する検査で、肺癌などの悪性腫瘍の病期診断や転移検索に用いられる。しかし結核やNTM症などの活動性炎症・肉芽腫性病変にもFDGが集積するため、腫瘍と感染症の鑑別には不向きであり、起炎菌の同定もできない。確定診断には役立たない。