ひだの先端が語る深さ―早期か進行か、胃癌の治療を分ける内視鏡所見

所見の整理

・58歳男性、2か月前からの心窩部鈍痛（食事との関連なし）。 ・身体所見に異常なし。Hb 11.5 g/dLと軽度の貧血があり、慢性的な出血などが疑われる。 ・上部消化管内視鏡像：胃体部に不整な陥凹性病変があり、その辺縁に向かって周囲のひだが集中している。集中するひだの先端は、途切れたり、こん棒状に太くなったり、隣のひだと融合したりしている。陥凹面は不整で発赤を伴う。 ・生検で腺癌と診断。胸腹部CTで遠隔転移なし。

診断へのプロセス

生検で腺癌と確定しているため、診断は胃癌である。治療方針を決めるうえで重要なのは、癌の深達度（どの層まで浸潤しているか）とリンパ節転移・遠隔転移の有無である。 内視鏡像で、集中するひだの先端がこん棒状に肥大したり融合したりしている所見は、癌が粘膜下層以深に浸潤していることを示唆する。また陥凹内に潰瘍やその瘢痕を伴う所見もみられる。したがって本病変は、内視鏡治療の対象となる「リンパ節転移の可能性が極めて低い粘膜内癌」とは言いにくく、少なくとも粘膜下層浸潤以上の癌として扱うべきである。

設問の考え方

胃癌の治療は、日本胃癌学会の胃癌治療ガイドラインに基づき、病期に応じて選択する。 ・リンパ節転移の可能性が極めて低い早期癌（主に粘膜内癌で条件を満たすもの）：内視鏡的切除（ESD/EMR）。 ・上記以外で遠隔転移のない胃癌：リンパ節郭清を伴う胃切除術（定型手術は胃の2/3以上切除＋D2郭清。早期癌ではより縮小した手術も選択される）。進行度に応じて術後補助化学療法を加える。 ・遠隔転移があり切除不能な胃癌：薬物療法（化学療法など）が中心。 本例は内視鏡治療の適応外と考えられ、CTで遠隔転移もないため、根治を目指してリンパ節郭清を伴う胃切除術を行うのが適切である。術式は開腹手術のほか、病期によっては腹腔鏡下手術も選択される。

胃癌の深達度と早期・進行癌

・早期胃癌：癌の浸潤が粘膜（M）または粘膜下層（SM）までにとどまるもの（リンパ節転移の有無は問わない）。T1aが粘膜内、T1bが粘膜下層。 ・進行胃癌：固有筋層（MP）以深に浸潤したもの。肉眼型はBorrmann分類（1型 腫瘤型、2型 潰瘍限局型、3型 潰瘍浸潤型、4型 びまん浸潤型）で表す。

内視鏡像で深達度を推定する手がかり

陥凹性病変に集中するひだの所見が重要である。 ・ひだの先端が細くなり途切れる（先細り・中断）：粘膜内癌を示唆する。 ・ひだの先端がこん棒状に太くなる、隣のひだと融合する、病変全体が硬く盛り上がる：粘膜下層以深への浸潤を示唆する。 最終的な深達度評価には超音波内視鏡（EUS）なども用いられる。

内視鏡的切除の適応（胃癌治療ガイドラインの概要）

・リンパ節転移の可能性が極めて低いと考えられる病変が対象。 ・代表的な絶対適応は、cT1a（粘膜内癌）で、(1) 分化型・潰瘍なし（大きさを問わない）、(2) 分化型・潰瘍あり・3cm以下、(3) 未分化型・潰瘍なし・2cm以下、など。 ・EMRは主に2cm以下の小病変向きで、それを超える病変の一括切除にはESDが用いられる。 ・切除後の病理で条件を満たさなければ（粘膜下層深部浸潤、脈管侵襲陽性など）、追加で外科的胃切除を行う。

外科治療と薬物療法

・定型手術：胃の2/3以上の切除とD2リンパ節郭清。 ・縮小手術：早期癌などで切除範囲や郭清範囲を縮小した手術。 ・術後補助化学療法：病理病期II・IIIなどで、S-1などを用いる。 ・切除不能進行・再発胃癌：フッ化ピリミジン系薬とプラチナ製剤を中心とした化学療法、HER2陽性例では抗HER2抗体、さらに免疫チェックポイント阻害薬などが用いられる。