横向きで鳴る「ポン」という音―抗菌薬が効かない微熱と左房粘液腫

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  心膜炎

   急性心膜炎（特発性・ウイルス性が多い）は、前かがみで軽くなり吸気や臥位で増強する胸痛、心膜摩擦音、心電図での広範な誘導のST上昇（凹型）やPR低下が特徴である。本例は胸痛がなく、心電図も正常であり合わない。慢性に経過する収縮性心膜炎では、頸静脈怒張、浮腫、肝腫大などの右心不全症状や、拡張早期の心膜ノック音、胸部エックス線写真での心膜石灰化がみられるが、体位で出現・消失する過剰音や高γ-グロブリン血症は説明できない。

2. ○b.  左房粘液腫

   心臓原発腫瘍で最も多い良性腫瘍で、大部分が左房に発生し、心房中隔の卵円窩付近に茎をもつ。可動性があるため、体位によって拡張期に僧帽弁口へはまり込み、拡張早期の過剰心音（tumor plop）や僧帽弁狭窄症様の流入障害（労作時呼吸困難）を生じる。本例の「左側臥位でのみ聴取されるII音直後の過剰音」はこれに合致する。さらに腫瘍が産生するIL-6により、微熱、倦怠感、赤沈亢進、白血球増加、高γ-グロブリン血症といった全身の炎症所見を呈し、抗菌薬は無効である。以上から最も考えられる。

3. ×c.  僧帽弁狭窄症

   僧帽弁狭窄症（多くはリウマチ性）ではI音の亢進、拡張早期の僧帽弁開放音、心尖部の拡張期ランブルが聴かれ、これらは弁そのものの器質的変化によるため体位にかかわらず存在する（左側臥位で聴きやすくはなるが、座位・仰臥位で完全に正常になることはない）。また労作時呼吸困難を生じる段階では、左房拡大により胸部エックス線写真で左第3弓の突出や心電図で左房負荷・心房細動を伴うことが多い。さらに弁膜症単独では赤沈亢進や高γ-グロブリン血症などの慢性炎症所見は説明できない。

4. ×d.  感染性心内膜炎

   感染性心内膜炎も発熱、倦怠感、赤沈亢進、白血球増加、高γ-グロブリン血症を呈しうる。亜急性型では数週〜数か月の経過をとることもあり、不適切な抗菌薬投与で改善しないこともあるため、本例では重要な鑑別疾患である。しかし感染性心内膜炎で弁障害が生じれば、主に弁逆流による持続性の心雑音（僧帽弁閉鎖不全なら収縮期雑音）が体位によらず聴取されるのが典型で、特定の体位でのみ出現するII音直後の過剰音とは合わない。塞栓症状（脳梗塞、Osler結節、Janeway病変など）の記載もない。診断には血液培養と心エコー検査が必要である。

5. ×e.  僧帽弁逸脱症候群

   僧帽弁逸脱症候群では、収縮期に僧帽弁尖が左房側へ逸脱するため、収縮中期クリックとそれに続く収縮後期雑音が特徴である。つまり過剰音は収縮期（I音とII音の間）に聴かれ、本例の「II音の直後（拡張早期）」とは時相が異なる。また立位で早まり、蹲踞で遅れるといった体位による変化はあるが、座位・仰臥位で所見が消えるわけではない。慢性炎症所見も説明できない。