鎮痛薬を飲んで30分後の喘鳴―アスピリン喘息の発作にまず何をするか
第107回医師国家試験 H問題 第36問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，35と36の問いに答えよ。 32歳の女性。持続する咳嗽を主訴に来院した。 現病歴：2か月前から鼻汁と鼻閉とを感じていた。1か月前から咳を自覚するようになり，3週前から咳が増強し，続いている。特に夜間に咳嗽が強い。 既往歴：5歳時にアトピー性皮膚炎を発症。 生活歴：両親と3人暮らし。事務職。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。5か月前からハムスターを飼っている。 家族歴：父親が高血圧症で治療中。 現症：意識は清明。身長160 cm，体重50 kg。体温36.4℃。脈拍88/分，整。血圧126/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。咽頭粘膜に発赤を認めない。両側の胸部に強制呼出でwheezesを認める。胸部エックス線写真を別に示す。
外来で通院治療していたが，自宅で歯痛があり市販の鎮痛薬を服用したところ，約30分後喘鳴と呼吸困難とを生じたため受診した。意識は清明。両側の胸部にwheezesを聴取する。 直ちに行う処置はどれか。
- a.硝酸薬の舌下投与
- b.β2刺激薬の吸入
- c.利尿薬の静注
- d.抗菌薬の静注
- e.気管挿管
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
喘息患者がNSAIDsを含む市販の鎮痛薬を服用して間もなく喘鳴や呼吸困難を来した場合は、アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）による発作を考えます。機序はIgEを介するアレルギーではなく、COX-1阻害によってロイコトリエンが過剰に産生されることによる不耐症で、成人発症例が多く、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の合併が特徴です。発作時の初期対応は通常の喘息発作と同じく短時間作用性β2刺激薬の吸入であり、気管挿管は意識障害や呼吸停止が迫る最重症例に限られます。全身性ステロイドを静注する際はコハク酸エステル型を避けてリン酸エステル型を緩徐に投与すること、坐剤や湿布を含めNSAIDsを避けるよう指導することも重要です。原因にかかわらず共通する初期対応と、原因に特有の注意点を分けて考える姿勢は、救急外来での安全な薬剤選択に直結します。
解答・解説
正解はbです
これまでの経過の整理
共通の症例文から、アトピー素因のある32歳女性が、夜間に強い遷延性咳嗽と強制呼出時のwheezesを呈し、胸部エックス線写真に器質的異常がないことから気管支喘息と診断され、外来で治療を受けていたと考えられる。咳に先行して鼻汁・鼻閉があり、上気道の炎症を合併している点も特徴である。
今回のエピソード
歯痛に対して市販の鎮痛薬を服用し、約30分後に喘鳴と呼吸困難が出現した。市販の鎮痛薬の多くはアスピリン、イブプロフェン、ロキソプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を含む。喘息患者がNSAIDsを服用して短時間（通常1時間以内）で発作を起こした経過から、アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息、近年はNSAIDs-exacerbated respiratory disease：N-ERDとも呼ぶ）による急性増悪（喘息発作）と考えられる。アスピリン喘息は成人発症喘息に多く、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎や嗅覚低下などの鼻症状の合併が多いことが特徴である。
重症度の評価と対応
意識は清明で、会話不能・チアノーゼ・意識障害などの重篤な徴候は記載されていない。まず行うべきは、どの原因による喘息発作であっても共通の第一選択である、短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入による気管支拡張である。改善が不十分なら全身性ステロイドやアドレナリン皮下注射などを追加し、呼吸停止や意識障害が迫る最重症例では気管挿管・人工呼吸を検討する、という段階的な対応となる。
選択肢考察
- ×a. 硝酸薬の舌下投与
硝酸薬（ニトログリセリンなど）は血管平滑筋を弛緩させて静脈還流と心負荷を減らし、冠動脈を拡張させる薬剤で、狭心症発作や急性心不全に用いる。気管支平滑筋の収縮を解除する作用は期待できず、喘息発作の治療にはならない。本症例は胸痛もなく、虚血性心疾患を疑う根拠はない。
- ○b. β2刺激薬の吸入
短時間作用性β2刺激薬（サルブタモール、プロカテロールなど）は、気管支平滑筋のβ2受容体を刺激して速やかに気管支を拡張させる。吸入なら数分で効果が現れ、全身性の副作用も少ない。喘息発作時にまず用いる薬剤（リリーバー）であり、アスピリン喘息による発作でも同様に第一選択となる。効果が不十分なら20分ごとに反復し、全身性ステロイドなどを追加する。
- ×c. 利尿薬の静注
フロセミドなどのループ利尿薬の静注は、左心不全による肺水腫（心臓喘息）で体液量を減らし肺うっ血を改善する目的で用いる。本症例は若年で心疾患の既往がなく、胸部エックス線写真でも心拡大はなく、鎮痛薬服用直後の発作という経過も心不全とは合わない。喘息発作に利尿薬を使っても気道狭窄は改善せず、脱水を招くおそれがある。
- ×d. 抗菌薬の静注
抗菌薬は細菌感染症の治療薬である。本症例の発作は薬剤服用から約30分という短時間で起きており、感染を契機とした増悪を示す発熱や膿性痰などの所見もない。原因はNSAIDsに対する過敏反応であり、抗菌薬を投与する根拠はない。
- ×e. 気管挿管
気管挿管と人工呼吸は、意識障害、呼吸停止・高度の呼吸筋疲労、治療にもかかわらず進行する高二酸化炭素血症や低酸素血症を伴う最重症の発作で考慮する。本症例は意識清明で、まだ薬物治療も行っていない段階であり、直ちに挿管を行う適応はない。まずは吸入β2刺激薬などの薬物治療を開始し、反応をみながら重症度を再評価する。
アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息、N-ERD）
・機序：アレルギー（IgEを介する反応）ではなく、NSAIDsがシクロオキシゲナーゼ（COX）、特にCOX-1を阻害することで起こる不耐症である。アラキドン酸代謝がロイコトリエン産生側へ傾き、気管支を収縮させるシステイニルロイコトリエンが過剰になることで発作が生じる。そのため、構造の異なる複数のNSAIDsで交差して発作が起こる。 ・疫学・臨床像：成人喘息の約5〜10%程度を占め、成人発症（多くは20〜40歳代）、女性にやや多い。鼻茸を伴う好酸球性副鼻腔炎、嗅覚障害の合併が多い。重症・難治性喘息となりやすい。 ・誘因：内服薬に限らず、NSAIDsを含む注射薬・坐剤・湿布薬・点眼薬でも発作が起こりうる。一部の食品・医薬品添加物（着色料や防腐剤など）で症状が誘発される例もある。 ・発作時の注意：β2刺激薬吸入に加え、アドレナリン皮下注射が有効である。全身性ステロイドを静注する場合、コハク酸エステル型製剤（ヒドロコルチゾンコハク酸エステル、メチルプレドニゾロンコハク酸エステルなど）の急速静注で発作が悪化することがあるため避け、リン酸エステル型製剤（デキサメタゾン、ベタメタゾン）を点滴で緩徐に投与する。 ・鎮痛薬の選択：アセトアミノフェンはCOX-1阻害作用が弱く比較的安全だが、高用量では発作を誘発しうるため1回300 mg程度以下の少量にとどめる。COX-2選択的阻害薬（セレコキシブなど）も比較的安全とされる。患者には市販の感冒薬・鎮痛薬に含まれるNSAIDsを避けるよう指導することが重要である。
喘息発作時の一般的な治療の流れ
1. 短時間作用性β2刺激薬の吸入（必要に応じて20分ごとに反復） 2. 酸素投与（SpO2 95%前後を目標） 3. 全身性ステロイド投与、アドレナリン皮下注射、アミノフィリン点滴などの追加 4. 意識障害・呼吸停止切迫などの最重症例では気管挿管・人工呼吸
POINT
・喘息患者が鎮痛薬（NSAIDs）服用後1時間以内に発作を起こしたら、アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）を考える。 ・アスピリン喘息はCOX-1阻害によるロイコトリエン過剰が機序であり、IgEを介するアレルギーではない。鼻茸・慢性副鼻腔炎の合併が多い。 ・発作時はまず短時間作用性β2刺激薬を吸入する。アドレナリン皮下注も有効。 ・ステロイド静注ではコハク酸エステル型を避け、リン酸エステル型を緩徐に投与する。 ・気管挿管は意識障害や呼吸停止が迫る最重症発作に限られる。