意識清明期の後に来る急変―急性硬膜外血腫で「まずCT」を選ぶ理由

所見の整理

・21歳男性。プールサイドで転倒し右側頭部を強打した。 ・来院時は意識清明で神経学的異常はなく、頭皮挫創の処置のみを行っていた。 ・頭部エックス線写真：右側頭部に線状骨折がみられ、骨折線が中硬膜動脈の走行（血管溝）を横切っている。 ・頭部単純CT：骨折直下の頭蓋骨と脳の間に高吸収域（血腫）がみられる。 ・その後、処置中に意識レベルが急速にJCS III-100（痛み刺激に対し払いのける動作をする程度）まで低下し、左片麻痺、瞳孔散大・対光反射消失が出現した。

診断の考え方

頭部外傷後の頭蓋内出血には、急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、脳挫傷、外傷性くも膜下出血などがある。本例では以下の点から急性硬膜外血腫と考えられる。 ①若年者：頭蓋骨内面と硬膜の癒着が弱く、硬膜が骨から剥がれやすいため、硬膜外血腫が起こりやすい（高齢者は硬膜が骨に強く癒着し、脳萎縮で架橋静脈が張っているため硬膜下血腫が多い）。 ②側頭部の線状骨折が中硬膜動脈を横切る：動脈性出血で血腫が急速に増大する典型的な機序である。 ③意識清明期（lucid interval）：受傷直後は意識が保たれ、血腫の増大に伴って数時間以内に意識障害が進行する経過は、急性硬膜外血腫の代表的な特徴である。 急変時の所見は、増大した血腫による頭蓋内圧亢進と、側頭葉内側部（鉤）がテント切痕に落ち込む鉤ヘルニア（テント切痕ヘルニア）を示す。ヘルニアで病変側の動眼神経が圧迫されると同側の瞳孔が散大し、中脳の大脳脚が圧迫されると反対側の片麻痺が生じる。右側の血腫で左片麻痺が出ていることから、瞳孔散大は本来右側に出るのが典型であり、問題文の「左瞳孔」は「右」の誤記である可能性が高い（なお反対側の大脳脚がテント縁に押し付けられて同側の麻痺が出るKernohan切痕現象のように、左右が典型と異なる例も存在する）。

設問の考え方

脳ヘルニアは放置すれば脳幹圧迫による呼吸停止・死亡に至る、一刻を争う状態である。気道確保・呼吸循環の安定化を図りながら、ただちに頭部単純CTを再検し、血腫の増大と正中偏位を確認して緊急開頭血腫除去術につなげる。CTは短時間で撮影でき、急性期の出血を高吸収域として鋭敏に描出できるため、この場面で最も適した検査である。

急性硬膜外血腫

・頭蓋骨と硬膜の間にできる血腫である。多くは側頭部の線状骨折に伴い、中硬膜動脈が損傷して生じる。静脈洞や板間静脈からの出血によることもある。 ・若年者に多く、脳実質の損傷を伴わないことが多い。 ・経過：意識清明期（受傷直後の一時的な意識障害の後に意識が回復する場合も含む）を経て、血腫の増大とともに意識障害、瞳孔不同、片麻痺が進行する。意識清明期は全例にみられるわけではない。 ・CT：凸レンズ型（両凸型）の高吸収域。硬膜が縫合線で骨に強く付着しているため、縫合線を越えにくい。 ・治療：症候性の例や血腫が大きい例（厚さ・体積が大きい、正中偏位を伴う）では緊急開頭血腫除去術を行う。適切な時期に手術すれば予後は比較的良好である。

急性硬膜下血腫との比較

・出血源：架橋静脈の断裂や脳挫傷部の脳表血管。 ・好発：高齢者、強い外力による外傷。 ・CT：三日月型の高吸収域で、縫合線を越えて広がる。 ・経過：脳挫傷を伴うことが多く、受傷直後から意識障害が強い例が多い。予後は硬膜外血腫より不良である。

テント切痕ヘルニア（鉤ヘルニア）の徴候

・同側の動眼神経圧迫：瞳孔散大、対光反射消失（副交感神経線維は動眼神経の表層を走るため、早期に瞳孔所見が出る）。 ・同側の大脳脚圧迫：反対側の片麻痺。 ・意識障害の進行、Cushing現象（血圧上昇と徐脈）、呼吸異常、除脳硬直へ進行する。

頭蓋内圧亢進時に避けるべき検査

・腰椎穿刺は、頭蓋内占拠性病変や著明な頭蓋内圧亢進がある場合は禁忌である。