1人暮らしで毎日打てるか―高齢者のインスリン自己注射で最初に確かめること

状況の整理

・76歳の女性で、1人暮らしである。 ・糖尿病の血糖コントロールのため入院中で、退院後にインスリン自己注射を導入することが検討されている。 ・退院後の療養生活を検討するため、高齢者総合機能評価（CGA：comprehensive geriatric assessment）を行う。

考え方

インスリン自己注射では、患者自身が次のような一連の作業を毎日正確に行わなければならない。 ①決められた時刻に注射することを覚えている ②指示された単位数を正しく設定する ③打ったかどうかを把握し、二重注射や打ち忘れをしない ④食事量や体調不良時（シックデイ）に応じて対応する ⑤低血糖の症状に気づき、ブドウ糖を摂るなどの対処をする これらはいずれも記憶、理解、判断、注意といった認知機能に依存する。同居家族がいれば家族が確認や代行をできるが、1人暮らしでは本人の能力に頼るしかない。認知機能が低下していると、打ち忘れによる高血糖や、二重注射・過量注射による重症低血糖が起こりやすく、生命に関わる。高齢者は低血糖の自覚症状が乏しく、低血糖が転倒・骨折や認知機能のさらなる悪化、心血管イベントを招くことも知られている。 したがって、1人暮らしの高齢者にインスリン自己注射を導入するかどうかを判断するうえで最も重視すべきなのは認知機能である。認知機能が不十分と判断されれば、訪問看護などの支援の導入、注射回数を減らした治療（持効型インスリン1日1回や週1回製剤など）、インスリン以外の治療への変更などを検討する。

高齢者総合機能評価（CGA）

高齢者を病気だけでなく、生活機能・精神機能・社会環境の面から多面的に評価し、治療やケアの方針を立てる手法である。主な評価項目と代表的な評価法は次のとおりである。 ・基本的ADL（食事、排泄、入浴、移動など）：Barthel Index ・手段的ADL（IADL：服薬管理、金銭管理、買い物、電話など）：Lawtonの尺度。服薬管理能力は自己注射の可否とも関係が深い。 ・認知機能：HDS-R（30点満点、20点以下で認知症の疑い）、MMSE（30点満点、23点以下で認知症の疑い） ・気分・意欲：GDS（Geriatric Depression Scale）、Vitality Index ・社会・環境：家族構成、介護者の有無、住環境、経済状況、利用可能な介護サービス 評価結果をもとに、医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャーなどの多職種で支援を調整することは、地域包括ケアにおける医師の重要な役割である。

高齢者糖尿病の治療で注意すべき点

・高齢者は低血糖の典型的な自律神経症状（発汗、動悸、手のふるえ）が出にくく、ふらつきや意識障害、異常行動などで発症し、見逃されやすい。 ・重症低血糖は認知症、転倒・骨折、心血管疾患のリスクを高める。 ・日本糖尿病学会と日本老年医学会による高齢者の血糖コントロール目標は、認知機能とADLに基づく患者のカテゴリーと、低血糖を起こしやすい薬剤（インスリン、スルホニル尿素薬など）の使用の有無によって個別に設定され、低血糖リスクのある薬剤を使う場合には目標値の下限も設けられている。

自己注射が難しい場合の工夫

・注射回数を減らす（持効型インスリン1日1回、週1回製剤の利用など）。 ・訪問看護やホームヘルパーによる確認、デイサービス利用時の注射など支援体制を整える。 ・インスリン以外の治療（経口薬、GLP-1受容体作動薬の週1回製剤など）への変更を検討する。