5分で消える左半身の脱力―症候性頸動脈狭窄に挑む血管内治療
第107回医師国家試験 G問題 第57問
国試問題にチャレンジ
65歳の男性。左上下肢の脱力を主訴に来院した。1週前から左上下肢の脱力が時々出現し，5分ほどで改善していた。受診時，神経学的な診察で異常所見を認めない。体温36.5℃。脈拍60/分，整。血圧140/72 mmHg。心電図で異常を認めない。頭部単純MRIで異常を指摘され検査目的で入院となった。脳血管造影の右総頸動脈側面像を別に示す。 この患者に血管内治療を行う場合に適切なのはどれか。
- a.硬化療法
- b.動脈塞栓術
- c.血栓溶解療法
- d.ステント留置術
- e.フィルター留置術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
左片麻痺は右大脳半球の障害を示し、右内頸動脈系の虚血を考えます。数分で完全に消える局所神経症状の反復はTIAであり、脳梗塞の前兆として早急な精査と治療が必要で、内頸動脈起始部の症候性狭窄に対しては内科治療に加えて血行再建を検討します。血行再建には外科的な頸動脈内膜剥離術と血管内治療の頸動脈ステント留置術があり、後者では塞栓防止デバイスを併用しますが、選択肢の「フィルター留置術」は深部静脈血栓症に対する下大静脈フィルターを指します。硬化療法は静脈瘤、動脈塞栓術は出血・腫瘍・動脈瘤、血栓溶解療法は急性閉塞が対象であり、治療法ごとに「広げる・閉じる・溶かす」のどれなのかを押さえることで、血管内治療全般を体系的に理解できます。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・65歳男性。1週前から左上下肢の脱力が繰り返し出現し、いずれも5分ほどで自然に消失している。 ・受診時の神経学的診察は正常であり、症状は完全に回復している。 ・脈拍60/分・整、心電図異常なし：心房細動などの心原性塞栓源を示唆する所見はない。 ・脳血管造影（右総頸動脈造影の側面像）では、総頸動脈が内頸動脈と外頸動脈に分かれる分岐部から内頸動脈起始部にかけて限局性の狭窄がみられる。
診断の考え方
左半身の運動麻痺は、錐体路が交叉する前、すなわち右大脳半球（あるいは脳幹）の障害で生じる。右大脳半球の大部分は右内頸動脈系（中大脳動脈・前大脳動脈）によって灌流されているため、右内頸動脈起始部の狭窄と症状の左右が一致する。 数分で完全に消失する局所神経症状を繰り返しているので、一過性脳虚血発作（TIA：transient ischemic attack）と考えられる。機序としては、狭窄部のアテローム硬化性プラークから生じた微小血栓が末梢へ飛ぶ動脈原性塞栓（artery-to-artery embolism）や、狭窄による灌流圧低下が想定される。以上から「右内頸動脈狭窄による症候性TIA」と診断する。 TIAは脳梗塞の強い前兆であり、発症後早期（特に48時間以内）の脳梗塞発症リスクが高い。したがって抗血小板療法などの内科治療に加え、狭窄が有意（症候性でNASCET法50%以上、特に70%以上）であれば血行再建術を検討する。
設問の考え方
頸動脈狭窄に対する血行再建術には、外科的な頸動脈内膜剥離術（CEA：carotid endarterectomy）と、カテーテルを用いた血管内治療である頸動脈ステント留置術（CAS：carotid artery stenting）がある。本問は「血管内治療を行う場合」と限定しているので、狭窄部をバルーンで拡張しステントで内腔を保持するステント留置術が答えとなる。他の選択肢はいずれも静脈瘤・出血・急性閉塞・静脈血栓症など別の病態に対する治療であり、慢性の動脈狭窄を広げる治療ではない。
選択肢考察
- ×a. 硬化療法
硬化療法は、拡張した静脈の中に硬化剤を注入して血管内皮を傷害し、血栓化・線維化によって静脈を閉塞させる治療である。食道・胃静脈瘤の破裂予防（内視鏡的硬化療法：EIS）や一次性下肢静脈瘤に用いられる。血管を閉じる治療であり、狭窄した動脈の内腔を広げる目的とは正反対なので、頸動脈狭窄には適応がない。
- ×b. 動脈塞栓術
動脈塞栓術は、カテーテルからコイルやゼラチンスポンジ、液体塞栓物質などを入れて動脈の血流を意図的に遮断する治療である。肝細胞癌に対する肝動脈化学塞栓療法（TACE）、外傷や消化管出血などの止血、脳動脈瘤のコイル塞栓術、脳動静脈奇形の術前塞栓などに用いられる。本例で動脈を塞栓すれば右大脳半球の虚血をむしろ悪化させるため、禁忌に近い選択である。
- ×c. 血栓溶解療法
血栓溶解療法は、組織プラスミノゲンアクチベーター（t-PA、アルテプラーゼなど）で閉塞血管内の新鮮な血栓を溶かし、血流を再開させる治療である。急性期脳梗塞では発症4.5時間以内の静注療法が代表的である。本例は症状がすでに消失しており、造影でも血管の閉塞はなく、狭窄の本体は溶解できない動脈硬化性プラークであるため適応とならない。症状が消えたTIAに行うと、出血性合併症のリスクだけを負うことになる。
- ○d. ステント留置術
頸動脈ステント留置術（CAS）は、大腿動脈などから挿入したカテーテルで狭窄部に到達し、バルーンで拡張したうえで自己拡張型ステントを留置して内腔を保持する血管内治療である。本例は症候性の内頸動脈起始部狭窄で、病変が限局しており血管内治療に適した形態である。施行時には、剥がれたプラーク片が脳へ流れるのを防ぐため、狭窄部の末梢に塞栓防止用のフィルターやバルーン（embolic protection device）を併用するのが一般的である。なお標準的な外科治療はCEAであり、CASは主に心疾患・肺疾患の合併、頸部手術や放射線治療の既往、高位病変などCEAの危険性が高い例で選択されることが多い。
- ×e. フィルター留置術
選択肢のフィルター留置術は、下大静脈フィルター（IVCフィルター）留置を指す。下肢や骨盤内の深部静脈血栓症（DVT）で、遊離した血栓が肺動脈へ流れて肺血栓塞栓症を起こすのを防ぐため、通常は腎静脈より下の下大静脈に傘状の金属フィルターを置く。主な適応は抗凝固療法が禁忌の例や、十分な抗凝固療法下でも再発する例である。静脈系の治療であり、動脈の狭窄を改善する効果はない。
一過性脳虚血発作（TIA）
・脳・脊髄・網膜の局所的な虚血によって神経症状が生じ、梗塞を伴わずに消失するものである。以前は「24時間以内に症状が消失するもの」と時間で定義されていたが、現在はMRI拡散強調像で新しい梗塞がないことを重視する組織ベースの定義が用いられる。 ・典型症状：片麻痺、感覚障害、失語、一過性黒内障（同側眼の一過性視力消失。内頸動脈から分岐する眼動脈の虚血による）など。 ・脳梗塞発症リスクの評価にはABCD2スコア（Age：年齢60歳以上、Blood pressure：血圧140/90mmHg以上、Clinical features：片側脱力または脱力を伴わない言語障害、Duration：持続時間60分以上または10〜59分、Diabetes：糖尿病）が用いられる。 ・TIAが疑われたら、早期に入院のうえ原因精査（頸動脈エコー、MRI/MRA、心電図・心エコーなど）を行い、治療を開始する。
頸動脈狭窄の治療
・内科治療：抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）、スタチン、高血圧・糖尿病の管理、禁煙。 ・血行再建術の目安：症候性で中等度（NASCET法50〜69%）以上、特に高度（70%以上）の狭窄。無症候性でも高度狭窄では検討される。 ・頸動脈内膜剥離術（CEA）：頸部を切開し、動脈壁を開いてプラークを内膜ごと摘出する。標準的な外科治療である。 ・頸動脈ステント留置術（CAS）：経皮的に行う血管内治療。塞栓防止デバイスを併用する。CEAの高リスク例（重篤な心疾患・肺疾患、対側頸動脈閉塞、頸部手術・放射線治療の既往、再狭窄、高位病変など）で特に選ばれる。
選択肢の治療法と対象の整理
・硬化療法：静脈瘤（食道・胃、下肢） ・動脈塞栓術：出血の止血、肝細胞癌（TACE）、脳動脈瘤、動静脈奇形など ・血栓溶解療法：急性の血栓閉塞（急性期脳梗塞、肺塞栓症の一部など） ・ステント留置術：動脈の狭窄（頸動脈、冠動脈、腎動脈、下肢動脈など） ・下大静脈フィルター：DVTからの肺血栓塞栓症予防
POINT
・左片麻痺 → 右大脳半球の障害 → 右内頸動脈系の虚血を考える。 ・数分で完全に消える局所神経症状の反復はTIAであり、脳梗塞の前兆として早急な精査・治療が必要。 ・症候性頸動脈狭窄の血行再建は、外科的にはCEA、血管内治療ではCAS（ステント留置術）。 ・CASでは末梢塞栓を防ぐ保護デバイス（フィルターなど）を併用するが、選択肢の「フィルター留置術」はDVTに対する下大静脈フィルターを指す。 ・血栓溶解療法は急性閉塞に、硬化療法は静脈瘤に、塞栓術は出血・腫瘍・動脈瘤に対する治療である。