むくんだ4歳児の家族に何を伝えるか―小児ネフローゼ症候群、治療の柱と「やりすぎない」管理

所見の整理

・4歳女児、1週前から顔面（眼瞼周囲）の浮腫、尿量減少 ・体重が2か月で15.0 kg → 18.7 kgと3.7 kg（約25%）増加：体液貯留による急激な体重増加 ・尿：蛋白4＋と高度の蛋白尿。潜血（－）、沈渣異常なし＝血尿や円柱を伴わない ・血液：総蛋白4.9 g/dL、アルブミン1.9 g/dLと著明な低蛋白・低アルブミン血症、総コレステロール300 mg/dLの高コレステロール血症 ・腎機能：尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.3 mg/dLと正常。血圧も上昇していない ・Hb 14.8 g/dL、Ht 48%、血小板40万と、4歳児としては高めで血液濃縮を示す。心拍数104/分、脈圧16 mmHgと狭いことも合わせ、血管内の循環血漿量がむしろ減っている状態と考えられる ・Na 130 mEq/Lの低ナトリウム血症：体内の水分過剰による希釈性と考えられる

診断へのプロセス

全身性の浮腫をみたら、腎疾患（ネフローゼ症候群、急性糸球体腎炎、腎不全）、心不全、肝疾患（肝硬変など）、低栄養などを鑑別する。本例は高度蛋白尿と低アルブミン血症がそろっており、浮腫と高コレステロール血症も伴うのでネフローゼ症候群と診断できる。肝酵素は正常で肝疾患は考えにくく、血圧上昇・血尿・腎機能低下がないことから急性糸球体腎炎とも異なる。 小児（特に2〜6歳）のネフローゼ症候群の大部分は一次性（特発性）で、その多くは微小変化型（微小変化群）である。本例も幼児期の発症、血尿・高血圧・腎機能低下を伴わないという特徴から微小変化型が最も考えられる。小児の特発性ネフローゼ症候群では腎生検を行わずに副腎皮質ステロイドによる治療を開始するのが原則であり、約8〜9割がステロイドに反応して寛解する。

設問の考え方

入院治療の方針として、保護者に説明する内容の適否を問うている。治療の中心は副腎皮質ステロイドであり、食事は年齢相応の蛋白・エネルギーを確保しつつ浮腫がある間は塩分を制限する。過度な安静や利尿薬の長期使用は、血栓症や循環血漿量減少を招くため避ける。

ネフローゼ症候群の病態

糸球体の濾過障壁（毛細血管内皮・基底膜・足細胞）が障害されて大量の蛋白が尿中に漏れ、肝臓での合成が追いつかなくなって低蛋白（低アルブミン）血症になる。血漿膠質浸透圧の低下により水分が血管外へ移動し浮腫が生じる。肝臓はアルブミン合成と同時にリポ蛋白の合成も亢進させるため、高コレステロール血症（脂質異常症）を伴う。

小児ネフローゼ症候群の定義（小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン）

・高度蛋白尿：夜間蓄尿または早朝第一尿で尿蛋白/クレアチニン比2.0 g/gCr以上 ・低アルブミン血症：血清アルブミン2.5 g/dL以下 両者を満たすものをネフローゼ症候群とする。浮腫や高コレステロール血症は診断に必須ではないが、多くの例でみられる。なお成人の診断基準は、蛋白尿3.5 g/日以上と血清アルブミン3.0 g/dL以下である。

小児ネフローゼ症候群の特徴

・発症は2〜6歳ごろに多く、男児に多い。 ・約9割が一次性（特発性）で、組織型は微小変化型が大部分を占める。 ・微小変化型では光学顕微鏡でほぼ正常、電子顕微鏡で足細胞の足突起の消失（癒合）がみられる。蛋白尿は主にアルブミンからなり、選択性が高い。 ・腎生検は、ステロイド抵抗性の場合、1歳未満や思春期以降の発症、持続する血尿・高血圧・腎機能低下・低補体血症を伴う場合などに行う。

治療と管理

・副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）が第一選択。初発時は4週間の連日投与の後、隔日投与に移行して漸減する。 ・ステロイドで4週以内に寛解しない例はステロイド抵抗性として腎生検を行い、巣状分節性糸球体硬化症などを検索する。再発を繰り返す頻回再発型・ステロイド依存性では、シクロスポリンなどの免疫抑制薬やリツキシマブを用いる。 ・食事：蛋白・エネルギーは年齢相応、浮腫があれば塩分制限。厳しい水分制限は通常不要。 ・安静：過度の安静は不要で、血栓予防の観点からも日常動作は制限しない。 ・合併症：感染症（免疫グロブリンの尿中喪失とステロイドによる免疫低下。特に肺炎球菌による腹膜炎・蜂窩織炎に注意）、血栓症、循環血漿量減少によるショック・急性腎障害、脂質異常症。 ・アルブミン製剤と利尿薬の併用は、高度浮腫や循環血漿量減少による症状がある場合に限って一時的に行う。