関節液に光る「針」―穿刺1本で見抜く痛風発作

所見の整理

・58歳男性、2日前から急に生じた左膝関節痛と両足関節痛（急性の関節炎で、下肢の関節に生じている） ・アルコール性肝障害で通院中：常習的な多量飲酒が背景にある ・体温37.0℃と微熱程度で、全身状態は保たれている ・左膝関節に熱感・腫脹・圧痛：炎症性の関節炎 ・関節液の肉眼所見（A）：黄色で混濁している ・関節液の無染色顕微鏡所見（B）：細長い針状の結晶が多数みられ、白血球に貪食されている像もある ・関節液白血球数2,125/μL：正常関節液（おおむね200/μL未満）より増加しており、炎症性関節液の範囲（2,000/μL以上）に入るが、化膿性関節炎で典型的な数万/μL以上には遠く及ばない ・Gram染色で細菌を認めない

診断へのプロセス

急性に発症した単〜少関節炎をみたときは、まず結晶誘発性関節炎（痛風・偽痛風）と化膿性関節炎を鑑別する。この鑑別で最も重要な検査が関節穿刺であり、関節液の白血球数、Gram染色・培養、結晶の有無と形態を調べる。 本例では関節液中に針状結晶とそれを貪食した白血球が認められる。針状の結晶は尿酸ナトリウム（尿酸一ナトリウム、MSU）結晶に特徴的であり、白血球が貪食していることは、この結晶が炎症を引き起こしていることを示す。これに加えて、中年男性であること、プリン体を多く含み尿酸の産生を増やし排泄を妨げるアルコールの多量摂取歴があること、足関節を含む下肢関節に急性発症したことはいずれも痛風に合致する。 関節液白血球数が中等度の増加にとどまり、細菌を認めず、高熱や全身状態の悪化もないことから、化膿性関節炎は考えにくい。以上から痛風（痛風関節炎）と診断する。

痛風の概要

痛風は、高尿酸血症（血清尿酸値7.0 mg/dLを超える状態）が続いた結果、関節内に尿酸ナトリウム結晶が析出し、それを好中球などが貪食して急性の炎症が起こる疾患である。患者の大部分は中年以降の男性で、女性は閉経前にはエストロゲンの尿酸排泄促進作用があるためまれである。高尿酸血症があっても痛風発作を起こすのはその一部にとどまる。 誘因として、飲酒（特にビール）、プリン体・果糖の過剰摂取、肥満、激しい運動、脱水、ストレス、利尿薬（サイアザイド系・ループ利尿薬）の使用などがある。アルコールは尿酸の産生を増やし、代謝で生じる乳酸が腎での尿酸排泄を妨げるため、血清尿酸値を上昇させる。

臨床像

・発作は夜間〜早朝に突然起こり、24時間以内に痛みがピークに達する。発赤・腫脹・熱感が強く、無治療でも1〜2週間で軽快することが多い。 ・好発部位は第1中足趾節関節で、次いで足関節、足背、膝関節など下肢に多い。 ・発作を繰り返すと、耳介や関節周囲に痛風結節（尿酸結晶の塊）を形成し、骨破壊や腎障害（痛風腎・尿路結石）を伴うことがある。 ・発作中は血清尿酸値がかえって正常範囲になることがあり、発作時の尿酸値が正常でも痛風は否定できない。

関節液所見による鑑別

・正常：透明、白血球200/μL未満 ・非炎症性（変形性関節症など）：透明、白血球2,000/μL未満 ・炎症性（痛風・偽痛風・関節リウマチなど）：混濁、白血球2,000〜5万/μL程度 ・化膿性：膿性、白血球5万/μL以上が多い、好中球優位 ・結晶：尿酸ナトリウムは針状で強い負の複屈折、ピロリン酸カルシウムは棒状〜菱形で弱い正の複屈折

治療

・発作時：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を短期間に比較的多い量で用いる。NSAIDsが使えない場合は副腎皮質ステロイドを用いる。コルヒチンは発作の前兆期に少量用いると効果的である。 ・発作中は尿酸降下薬を新たに開始せず、量も変更しない（急な尿酸値の変動で発作が悪化・遷延するため）。 ・発作が治まってから、尿酸生成抑制薬（アロプリノール、フェブキソスタットなど）や尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロンなど）で血清尿酸値を6.0 mg/dL以下に保つ。 ・飲酒制限、減量、水分摂取などの生活指導を併せて行う。